¿Por qué algunos médicos le cobran más por Medicare?

¿Qué es el cargo límite?

No todos los médicos aceptan Medicare . Incluso para aquellos que lo hacen, no todos juegan según las mismas reglas. Eso incluye cuánto le cobrarán por sus servicios. Saber qué buscar cuando elige a su médicopuede ahorrarle dinero.

Médicos que optan por no recibir Medicare

Lo primero es lo primero, ¿su médico toma Medicare? Para hacerlo, su médico debe optar por Medicare. Eso significa que acepta aceptar Medicare como su seguro y acepta los términos de servicio establecidos por el gobierno federal.

Debido al aumento de la burocracia, las demandas administrativas y la disminución de los reembolsos, cada vez más médicos optan por no recibir Medicare . En 2010, solo 130 médicos optaron por no participar en Medicare, pero el número aumentó gradualmente cada año, hasta alcanzar un máximo de 7,400 en 2016. Aunque el número disminuyó a 3,732 en 2017, esta puede no ser una estimación precisa. Una vez fue el caso que un médico tuvo que optar por no participar cada dos años. A partir de 2015, una solicitud de exclusión puede durar indefinidamente. Esto podría haber afectado el número de nuevas declaraciones juradas de inhabilitación contabilizadas en 2017.

Si su médico no acepta Medicare para el pago, entonces podría estar en problemas. En el caso de una verdadera emergencia médica, él está obligado a atenderlo. Fuera de eso, se esperará que pague por sus servicios de su bolsillo. Esto puede ser caro rápidamente.

Obviamente, lo mejor para usted es elegir un médico que opte por Medicare. Es posible que no siempre pueda hacerlo si hay una escasez de médicos en su área o si hay especialistas limitados en el lugar donde vive.

Médicos que se suscriben y aceptan el programa de tarifas de Medicare

El uso de un médico que acepte su seguro le ahorrará dinero, pero ¿cómo puede maximizar esos ahorros? Los médicos que aceptan Medicare para el pago se dividen en dos categorías. Los que “aceptan la asignación” y los que no.

Cada año, los Centros para Medicare y Medicaid (CMS) ponen en práctica un programa de honorarios médicos recomendado . Los médicos que aceptan esta lista de tarifas “aceptan la asignación” y se llaman proveedores participantes. Acuerdan no cobrarle más del monto recomendado por cualquier servicio dado. Las pruebas de detección preventivas son gratuitas para usted cuando las solicita un proveedor participante. 

Médicos que optan por inscribirte y te cobran más

Por otro lado, los médicos que no aceptan la asignación creen que sus servicios valen más de lo que permite el programa de honorarios de los médicos. Estos proveedores no participantes le cobrarán más que otros médicos.

Medicare ha establecido un límite de cuánto pueden cobrar esos médicos. Esa cantidad se conoce como el cargo límite. En la actualidad, la carga límite se establece en 15 por ciento. Los médicos que cobran más que el cargo límite podrían ser eliminados del programa Medicare.

Por ejemplo, si el programa de tarifas incluye un servicio por $ 100, el médico podría facturarle hasta $ 115 dólares. Medicare pagará la parte de la factura de $ 100 y el médico le facturará por separado $ 15.

Lamentablemente, el cargo límite solo se extiende a los proveedores de atención médica. Los proveedores no participantes de equipos médicos , lo que significa que no “aceptan la asignación” o no aceptan el programa de tarifas, pueden cobrarle todo lo que quieran. Este es el caso incluso si el médico que prescribió ese equipo aceptó la asignación. Desafortunadamente, no limita la cantidad que un proveedor médico puede cobrar, se traduce en millones e incluso miles de millones de dólares perdidos por el fraude de Medicare.. En 2019, el Departamento de Justicia de los Estados Unidos descubrió uno de los esquemas de fraude a Medicare más grandes de la historia. Desde entonces, se han tomado acciones legales contra 130 compañías médicas duraderas que presentaron más de $ 1.7 mil millones en reclamaciones y que Medicare les pagó más de $ 900 millones. Le conviene darse una vuelta por compañías de suministros médicos que no solo brindan los mejores costos y servicio al cliente, sino que también son legítimos.

Incentivos para los doctores

¿Qué es evitar que todos los proveedores de Medicare dejen de participar? ¿No les ayudaría el cargo limitante a ganar más dinero? La respuesta es simple. Medicare incentiva a los médicos a participar en el programa de tarifas.

Medicare cubrirá el 100 por ciento del monto de la tarifa de tarifa recomendada para los proveedores participantes, pero solo el 95 por ciento para los proveedores no participantes. En pocas palabras, por cada $ 100 de servicios, un proveedor no participante perderá $ 5 de Medicare.

Aunque un médico podría facturar $ 15 adicionales con un cargo límite, esto sería, en el mejor de los casos, una ganancia de $ 10. Un médico debe evaluar si su población de pacientes podría o no poder pagar el costo adicional o si se podría perder más dinero en deudas incobrables y costos de cobranza.

Otros beneficios para los proveedores participantes incluyen:

  • Detección preventiva gratuita. Mientras que el médico aún recibe el pago de Medicare por su atención, los beneficiarios de Medicare no pagan los costos de su bolsillo.
  • Procesamiento más rápido de reclamaciones de Medicare. El gobierno es conocido por tiempos de respuesta lentos. La aceleración del reembolso es un beneficio importante para cualquier oficina médica.
  • Directorios de Medicare . Medicare promueve a los proveedores participantes a las organizaciones de adultos mayores y a cualquier persona que solicite su directorio.

Cuánto pagará

Algunas pruebas de detección preventivas son gratuitas para usted cuando recibe atención a través de un proveedor participante. El resto del tiempo, Medicare paga el 80 por ciento del costo recomendado y usted paga un  coseguro del 20 por ciento .

  Proveedores participantes Proveedores no participantes
Cuota de la tarifa del médico cantidad $ 100 $ 100
Carga limitante N / A $ 15(máximo 15 por ciento)
Cuánto puede cobrar el médico $ 100 $ 115
Cuánto paga Medicare $ 80(80 por ciento de pago estándar de Medicare) $ 76(95 por ciento del 80 por ciento del pago estándar de Medicare)
Cuánto pagará $ 20(20 por ciento de coseguro) $ 34($ 19 [95 por ciento de su coseguro estándar del 20 por ciento] + $ 15 de cargo de limitación)

Comprender cómo funciona el sistema le ayudará a aprovechar al máximo sus dólares. La tabla anterior describe el desglose de costos si recibió el mismo servicio de $ 100 de un proveedor participante y no participante.