Definición de pre-aprobación en seguros de salud

Sin la aprobación previa, su aseguradora no puede proporcionar cobertura

La aprobación previa es un requisito para que usted o su médico obtengan la aprobación de su proveedor de atención médica  antes de  recibir atención médica. Sin esta aprobación previa, es posible que su plan de seguro de salud no proporcione cobertura (es decir, que pague) su medicamento u operación, lo que le permite cubrir los costos de su bolsillo.

Algunos aseguradores de salud requieren aprobación previa, también conocida como certificación previa, para ciertos tipos de servicios de atención médica, como cirugía o visitas al hospital . Esto significa que usted o su médico deben comunicarse con su aseguradora para obtener su aprobación  antes  de recibir la atención, de lo contrario, es posible que la aseguradora no la cubra. No todos los servicios requerirán una aprobación previa, pero si tiene dudas, es mejor comunicarse con su compañía de seguros antes de obtener cualquier tipo de atención médica.

También conocido como:  Pre-certificación o autorización previa .

Hay varias razones por las que un proveedor de seguros de salud requeriría una aprobación previa. Quieren asegurarse de que: 

1. El servicio o medicamento que solicita es realmente  necesario por razones médicas .

2. El servicio o medicamento sigue las recomendaciones actualizadas para el problema médico con el que está tratando.

3. El medicamento es la opción de tratamiento más económica disponible para su afección. Por ejemplo, el medicamento C (barato) y el medicamento E (caro) tratan su afección. Si su médico le receta el medicamento E, es posible que su plan de salud quiera saber por qué el medicamento C no funcionará tan bien. Si puede demostrar que el medicamento E es una mejor opción, puede ser autorizado previamente. Si no hay ninguna razón médica por la que se eligió el medicamento E sobre el más barato del medicamento C, su plan de salud puede negarse a autorizar el medicamento E, o puede requerir que pruebe el medicamento C primero y ver si funciona. Si no es así, entonces considerarían aprobar el medicamento E. Este enfoque de probar primero el medicamento más barato se conoce como terapia escalonada .

4. El servicio no está siendo duplicado. Esta es una preocupación cuando múltiples especialistas están involucrados en su cuidado. Por ejemplo, su médico de pulmón puede ordenar una tomografía computarizada del tórax , sin darse cuenta de que, hace solo dos semanas, su médico especialista en cáncer ordenó una tomografía computarizada del tórax. En este caso, su aseguradora no autorizará previamente la segunda exploración hasta que se asegure de que su médico de pulmón haya visto la exploración que tuvo hace dos semanas y cree que es necesaria una exploración adicional.

5. Un servicio continuo o recurrente realmente lo está ayudando. Por ejemplo, si ha estado recibiendo terapia física durante tres meses y solicita autorización por otros tres meses, ¿la terapia física realmente ayuda? Si está logrando un progreso lento y medible, los tres meses adicionales pueden estar previamente autorizados. Si no está progresando en absoluto, o si el PT realmente lo está haciendo sentir peor, es posible que su plan de salud no autorice ninguna otra sesión de PT hasta que hable con su médico para comprender mejor por qué cree que otros tres meses PT te ayudará.

Pre-aprobación y protecciones al consumidor

La aprobación previa es una parte importante del control de costos, y es utilizada por la mayoría de las aseguradoras de salud, incluidos los programas públicos como Medicare y Medicaid. Pero existen regulaciones vigentes para garantizar que los planes de salud aborden las solicitudes de aprobación previa de manera oportuna. Según las reglas federales (que se aplican a todos los planes no exentos ), los planes de salud deben tomar decisiones previas a la aprobación dentro de los 15 días para la atención no urgente y dentro de las 72 horas para procedimientos o servicios que se consideran urgentes. Y muchos estados tienen protecciones aún más fuertes para los consumidores con respecto a las reglas de aprobación previa para los planes de salud.

Pero la Asociación Médica Americana ha notado durante mucho tiempo que los requisitos de aprobación previa son “una carga y barreras para la entrega de la atención necesaria al paciente”. En 2018, la AMA se unió a varias otras organizaciones, incluidos los Planes de seguro de salud de Estados Unidos (AHIP), para publicar una declaración de consenso con respecto a las reformas al sistema de autorización previa. Pero una encuesta de médicosrealizada a fines de 2018 encontró que la mayoría de las disposiciones de la declaración de consenso aún no se habían implementado de manera generalizada en ese momento.

Este es claramente un problema que la AMA y los miembros de su médico están tratando de resolver, y existe la preocupación de que los requisitos de aprobación previa sean onerosos para los pacientes y los médicos, causen interrupciones en la atención al paciente y no siempre son claros (la mayoría de los médicos informaron que era “difícil determinar” si un tratamiento dado necesita autorización previa). Pero, por otro lado, las aseguradoras de salud deben tener mecanismos para mantener los gastos bajo control, y eliminar los requisitos de aprobación previa en conjunto podría generar costos de fuga, particularmente para servicios como imágenes y medicamentos especializados. Las partes interesadas están trabajando para encontrar un terreno intermedio sólido que priorice la atención al paciente, pero por el momento, la aprobación previa es una parte muy importante del sistema de seguro de salud de EE. UU.