Cómo se diagnostica la artritis reumatoide

Cómo se confirma la enfermedad y la remisión de la enfermedad

La artritis reumatoide difiere de la artrosis (artritis de “desgaste”) en que es un trastorno autoinmune en el que el sistema inmunitario ataca por error a sus propias células y tejidos, principalmente a las articulaciones. Como tal, la enfermedad no puede ser diagnosticada solo por los síntomas. En su lugar, se debe usar un examen físico y una combinación de pruebas, que incluyen imágenes y análisis de sangre, para determinar si los resultados cumplen con la definición clínica de la enfermedad. Al hacerlo, no solo se asegura de que el diagnóstico sea correcto, sino que también ayuda a determinar el curso de tratamiento adecuado.

Examen físico

Una de las primeras herramientas de diagnóstico es un examen físico. El objetivo de la evaluación es, en parte, determinar las características del dolor articular y la inflamación para distinguirlo mejor de otras causas de dolor articular, como la osteoartritis .

Entre las diferencias clave entre la artritis reumatoide y la osteoartritis, las cuales dirigirán algunas de las preguntas que su médico le haga durante su examen:

  Artritis Reumatoide Osteoartritis
Áreas afectadas Tiende a afectar múltiples articulaciones ( poliartritis ) Generalmente afecta las manos, los pies, las rodillas y la columna vertebral; a veces involucra solo una articulación ( monoartritis )
Simetría Simétrico, lo que significa que los síntomas articulares en un lado del cuerpo a menudo se reflejarán en el otro lado del cuerpo Puede ser asimétrico (unilateral) o simétrico, especialmente si hay muchas articulaciones involucradas
Fatiga, Malestar, Fiebre Común debido a la inflamación sistémica (de todo el cuerpo) No se asocia típicamente con esta enfermedad, ya que no es inflamatoria.
Rigidez matutina Dura más de 30 minutos, a veces más de una hora, pero mejora con la actividad. Breve; menos de 15 minutos

Además de evaluar sus síntomas físicos, el médico revisará su historial familiar. Con frecuencia, la artritis reumatoide puede darse en familias, duplicando el riesgo de la enfermedad si un pariente de segundo grado lo tiene y triplicando su riesgo si un miembro de la familia inmediata está afectado.

Laboratorios y pruebas

Las pruebas de laboratorio se utilizan para dos propósitos principales en el diagnóstico de la artritis reumatoide: para clasificar su estado serológico y para medir / controlar el nivel de inflamación en su cuerpo.

Estado serológico

El estado serológico (traducido libremente como “estado de la sangre”) se refiere a los identificadores clave de la enfermedad en su sangre. Si estos compuestos se detectan en un análisis de sangre, se dice que usted es seropositivo. Si no se encuentran, se le considera seronegativo. Los resultados seropositivos pueden clasificarse como positivos bajos, positivos moderados o positivos altos / fuertes.

Hay dos pruebas utilizadas para establecer su estado serológico:

  • El factor reumatoide (RF) es un tipo de autoanticuerpo que se encuentra en el 80 por ciento de las personas que viven con la enfermedad. Los autoanticuerpos son proteínas producidas por el cuerpo que atacan las células o productos celulares sanos. Si bien los niveles altos de RF sugieren fuertemente la artritis reumatoide, pueden ocurrir con otras enfermedades autoinmunes como el lupus o trastornos no autoinmunes como el cáncer y las infecciones crónicas.
  • El péptido citrulinado anticíclico (anti-PCC)es otro tipo de autoanticuerpos que se encuentra en la mayoría de las personas con artritis reumatoide. A diferencia de la RF, el resultado positivo de una prueba anti-CCP ocurre casi exclusivamente en personas con artritis reumatoide. Un resultado positivo podría incluso identificar a los miembros de la familia que están en riesgo de contraer la enfermedad.

Cuando ambas pruebas de estado serológico se quedan cortas es en su sensibilidad, que generalmente es inferior al 80 por ciento. Lo que esto significa es que las pruebas, aunque son valiosas para hacer un diagnóstico, son propensas a resultados ambiguos o falsos negativos .

Es por esta razón que se utilizan como parte del proceso de diagnóstico en lugar de como indicadores únicos.

Marcadores inflamatorios

La inflamación es una característica definitoria de la artritis reumatoide. Se realizan pruebas para evaluar el nivel de inflamación observando los marcadores clave en la sangre. Estos marcadores no solo nos ayudan a confirmar el diagnóstico inicial, sino que también se utilizan en el curso de la enfermedad para evaluar nuestra respuesta al tratamiento .

Para ello, los médicos utilizarán dos medidas clave:

  • Erythrocyte sedimentation rate (ESR) is a test that measures the rate by which red blood cells settle to the bottom of a long, upright tube, known as a Westergren tube, in an hour. If there is inflammation, the red blood cells will stick together and sink more quickly. It is a non-specific measurement of inflammation but one that can provide key insights valuable to a diagnosis.
  • C-reactive protein (CRP) is a type of protein produced by the liver in response to inflammation. While also non-specific, it is a more direct measure of the inflammatory response.

ESR and CRP can also be used to diagnose arthritis remission, the state of low disease activity where inflammation is more or less in check.

Es posible que se requieran otras pruebas si su médico está buscando medir la progresión de la enfermedad (ver a continuación).

Pruebas de imagen

El papel de las pruebas de imagen en la artritis reumatoide es identificar los signos de daño articular, incluida la erosión de los huesos y el cartílago y el estrechamiento de los espacios articulares. También pueden ayudar a rastrear la progresión de la enfermedad y establecer cuándo se necesita la cirugía .

Cada prueba puede proporcionar ideas diferentes y específicas:

  • Las radiografías son especialmente útiles para identificar la erosión ósea y el daño articular. Si bien los rayos X se consideran la principal herramienta de diagnóstico por imágenes para la artritis, no son tan útiles en las primeras etapas de la enfermedad cuando los cambios en el cartílago y los tejidos sinoviales son menos evidentes.
  • Las imágenes de resonancia magnética (IRM) pueden mirar más allá del hueso, detectar cambios en los tejidos blandos e incluso identificar positivamente la inflamación de las articulaciones en la enfermedad temprana.
  • Los ultrasonidos también son mejores para detectar la erosión articular temprana y pueden revelar áreas específicas de inflamación articular. Esta es una característica valiosa dado que la inflamación a veces puede continuar de manera invisible a pesar de que el ESR y el CRP nos dicen que la persona está en remisión. En tales casos, el tratamiento continúa hasta que se logre una verdadera remisión.

Criterios de clasificacion

En 2010, el Colegio Americano de Reumatología (ACR) actualizó sus criterios de clasificación de larga data para la artritis reumatoide. Las revisiones fueron motivadas, en parte, por los avances en las tecnologías de diagnóstico. Si bien las clasificaciones están destinadas a fines de investigación clínica, sin embargo, se utilizan en la práctica clínica para proporcionar un mayor grado de certeza diagnóstica.

Los Criterios de Clasificación ACR / EULAR de 2010 analizan cuatro medidas clínicas diferentes y las califican en una escala de 0 a 5. Una puntuación acumulativa de 6 a 10 puede proporcionar un alto grado de confianza de que, de hecho, tiene artritis reumatoide.

Si bien los médicos son los únicos que utilizan este criterio, revisarlo ayuda a establecer más a fondo por qué hacer un diagnóstico de RA no es algo que necesariamente se pueda hacer rápida o fácilmente.

Criterios Valor Puntos
Duración de los síntomas Menos de seis semanas 0
  Mas de seis semanas 1
Participación conjunta Una articulación grande 0
  Dos a 10 articulaciones grandes. 1
  De una a tres articulaciones pequeñas (sin la participación de articulaciones más grandes) 2
  De cuatro a diez articulaciones pequeñas (sin la participación de articulaciones más grandes) 3
  Más de 10 articulaciones (con al menos una articulación pequeña) 5
Estado serológico RF y anti-CCP son negativos 0
  Baja RF y bajo anti-CCP 2
  Alta RF y alta anti-CCP 3
Marcadores inflamatorios Normal ESR y CRP 0
  ESR anormal y PCR 1

Progresión

El indicador más fuerte de daño articular progresivo en la artritis reumatoide se dice que es la seropositividad. Dicho esto, la seronegatividad no excluye el daño articular progresivo.

La progresión rápida del daño articular tiende a asociarse con ser positivo tanto para el factor reumatoide como para el anti-PCC, más probable que si alguien es positivo para cualquiera de los dos, en lugar de ambos.

Los factores que apuntan a un mal pronóstico con daño articular progresivo incluyen:

  • Evidencia de rayos X o evidencia clínica de daño articular.
  • Mayor número de articulaciones involucradas con sinovitis activa, sensibilidad, hinchazón o  derrames articulares
  • ESR elevado o CRP
  • Positivo para anti-PCC
  • High level of medication use, including corticosteroids, used to treat inflammation in the affected joints
  • An inadequate response to medications
  • Decreased joint function as determined by the Health Assessment Questionnaire
  • Declining quality of life

Remission

Diagnosing disease remission is not as straightforward a process. It requires not only diagnostic tests but a subjective assessment of what you, as the patient, feel about your condition. Accurately diagnosing remission is important because it determines whether certain treatments can be stopped or if doing so may be premature and cause a relapse.

Con este fin, el ACR ha establecido lo que se llama el DAS28, que consta de cuatro medidas diferentes. DAS es el acrónimo de puntuación de actividad de la enfermedad, mientras que 28 se refiere al número de articulaciones que se examinan en la evaluación.

El DAS mira lo siguiente:

  • El número de articulaciones sensibles que encuentra su médico (de 28)
  • El número de articulaciones inflamadas que su médico encuentra (de un total de 28)
  • Sus resultados de ESR y CRP (normal versus anormal)
  • Su calificación de cómo se siente / su estado de salud general como se indica en una escala que va desde “muy buena” a “muy mala”

Estos resultados luego se incorporan a una fórmula matemática compleja para calcular su puntaje general. Un DAS28 de más de 5.1 implica enfermedad activa, menos de 3.2 indica una actividad de la enfermedad baja y menos de 2.6 se considera remisión.

Diagnósticos diferenciales

De la misma manera que las pruebas pueden ayudar a diferenciar entre artritis reumatoide y osteoartritis, se pueden ordenar otras para determinar si existen otras causas de sus síntomas. Esto es especialmente cierto si los resultados de la prueba de artritis reumatoide son concluyentes, ambiguos o negativos.

Estos pueden incluir trastornos autoinmunes, enfermedades del tejido conectivo y enfermedades inflamatorias crónicas como:

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.