¿Por qué las aseguradoras de salud niegan cobertura de atención médica recomendada por un médico?

Cada vez más, los pagadores de salud  insisten en que los pacientes obtengan permiso antes de someterse a una prueba o tratamiento médico. Y, después de la revisión, pueden decidir no cubrir ese tratamiento en absoluto. Con las primas altas que muchas personas pagan, esto puede ser muy desconcertante. ¿Por qué los pagadores a veces niegan la cobertura del tratamiento recomendado por el médico y qué puede hacer si esto ocurre? ¿Cuáles son las alternativas?

Raíces de las denegaciones de atención de la aseguradora

Hay pocas frustraciones que el ser rechazado por la cobertura después de que un médico haya hecho una recomendación específica para una terapia para mejorar su condición médica. Esto no es un problema aislado y puede ocurrir si tiene un seguro privado o si está cubierto por un sistema gubernamental como Medicare o Medicaid. Una vez que finalmente siente que tiene una respuesta y / o una solución a un problema, estas negaciones pueden ser devastadoras.

¿Por qué pasó esto?

Como muchos de los otros misterios de la atención médica que se relacionan con el costo de la atención, la respuesta principal a esta pregunta es, ” siga el dinero “.

La negación del cuidado es una forma de racionamiento sanitario . Se podría pensar de esta manera: la aseguradora o el pagador espera recibir mucho más dinero del que pagan. Eso significa que cada vez que necesite una prueba o tratamiento, harán una evaluación sobre si es la forma más rentable de diagnosticarlo o tratarlo con éxito.

Si necesita un tratamiento o prueba, y no se considera parte del estándar de atención para su problema médico, es posible que tengan una razón para ahorrar su dinero al negarle esa prueba o tratamiento.

Lo que los pagadores saben es que, entre el triángulo de la atención médica (usted, su médico y su pagador), los objetivos de cada persona son diferentes. Sólo quieres estar bien. Su aseguradora quiere ganar dinero. Su médico desea ambas cosas, aunque lo que eso significa puede variar según la práctica. Algunos médicos pueden elegir una prueba o procedimiento que aumentará sus ingresos, o en su lugar, alejarse de una prueba o tratamiento por el cual puede ser penalizada. Con los pagadores, ganar la mayor cantidad de dinero no siempre significa negar las pruebas. Las condiciones que no se tratan adecuadamente pueden costar mucho más a largo plazo.

Si bien estas diferencias en la motivación pueden ser frustrantes para los pacientes, no es necesariamente malo si existen otros tratamientos o pruebas igualmente eficaces. Cuanto menos dinero gasta el pagador, menos pagamos en primas.

Negaciones cuando no hay una prueba o tratamiento alternativo

Las denegaciones pueden ser particularmente difíciles cuando no hay un tratamiento alternativo que esté cubierto. Ejemplos en los que puede no haber alternativa incluyen:

  • Una enfermedad rara, que requiere un medicamento costoso, cirugía u otra forma de tratamiento.
  • Una nueva forma de tecnología sanitaria.
  • Medicamentos no incluidos en la etiqueta (medicamentos recetados para un tratamiento distinto del que están aprobados).
  • Medicamentos compasivos para el uso de drogas  ( medicamentos en investigación aún no aprobados, pero que pueden ser la mejor opción).
  • Suplementos herbales y / o nutricionales.

¿Qué puede hacer si un pagador le niega la atención?

Si se le niega cobertura para un pagador, no se asuste. Una denegación no significa que su pagador no cubrirá absolutamente una prueba o procedimiento. Hay muchos matices en la medicina y no hay dos personas iguales. A veces, un pagador simplemente necesita ser educado en cuanto a por qué una prueba o terapia en particular será más beneficiosa para una persona en particular.

Antes de realizar cualquiera de los siguientes pasos realice algunas llamadas. No es infrecuente que una prueba o procedimiento se niegue simplemente porque no está codificado correctamente . Muchas negaciones exasperantes solo requieren una llamada telefónica para aclarar la condición y la indicación.

Nuevamente, antes de llamar, asegúrese de que el tratamiento que desea cubrir no esté excluido explícitamente de su plan. Por ejemplo, incluso si tiene una indicación aceptable,  es probable que las aseguradoras no paguen por la marihuana medicinal . En un caso como este, su seguro no pagará sin importar la condición que tenga o los síntomas que esté enfrentando.

Si su pagador le niega atención, hay algunas cosas que puede hacer.

  1. Lucha contra la negación . A veces, todo lo que se requiere es ponerse en contacto con el servicio al cliente de su pagador. Pregunte por qué se le negó y qué pruebas necesitarían para revertir la decisión. Luego trabajen diligentemente para cambiar de opinión.
  2. Pregúntele a su médico qué alternativa puede existir . Probablemente, esto debería hacerse al mismo tiempo que se combate la negación, ya que es posible que su aseguradora le diga que hay una alternativa. Tener esta información lo ayudará a continuar su lucha o le dará cierta tranquilidad de que el plan A no es su única opción.
  3. Pagar en efectivo por el servicio . Es fácil olvidar que aún puede tener una prueba o procedimiento que su seguro niega si decide pagar el gasto usted mismo. Si decide seguir adelante con este plan, asegúrese de negociar los precios con su médico. A menudo, los médicos que aceptan dinero en efectivo (no todos lo hacen) reducirán sus tarifas cuando sepan que una persona debe pagar de su bolsillo.
  4. No persiga la prueba o el tratamiento . Esta opción es un cuarto distante. Básicamente, esta opción solo es aceptable si realmente no cree que necesite la prueba o el tratamiento. En cuyo caso no estarías haciendo esta pregunta.

Otros consejos que podrían ayudar a que este proceso sea más fácil incluyen:

  • Mantenga registros cuidadosos . Anote fechas, horas y nombres de cualquier persona con la que hable en su compañía de seguros. Solicite que todas las recomendaciones o cambios se confirmen por escrito, preferiblemente por correo electrónico para que lleve un sello de fecha y hora. En otras palabras, crear un rastro de papel.
  • Lea detenidamente su plan de beneficios. Esté preparado para dar razones que respalden los requisitos de su plan. Probablemente se sentirá frustrado por tener que decirle a su compañía de seguros lo que está escrito en su plan, pero no es raro que tenga que hacerlo.

Línea de fondo

Las negaciones del seguro de salud pueden ser terriblemente frustrantes cuando usted es el paciente. Más aún cuando su médico cree que debería someterse a una prueba o tratamiento particular. Es fácil enojarse y querer gritar.

En cambio, a menudo es mejor pensar cuidadosamente a través de sus opciones. Como primer paso, hable con su médico acerca de las alternativas que están cubiertas. Al conocer estas opciones, puede objetivar su situación enumerando los pros y los contras para los tratamientos cubiertos y no cubiertos. Cada persona es diferente y puede haber indicaciones claras de por qué un tratamiento es mejor (ya sea en eficacia o efectos secundarios) que otro basado en su situación médica particular. Muchos doctores “irán a batear” por usted si este es el caso.

Si honestamente parece que la prueba o el tratamiento no cubierto serían mejores para usted, no se rinda. Lucha contra la negación. Al hacer esto, tenga en cuenta que las aseguradoras están buscando números al tomar decisiones, y que las personas no son estadísticas. Su aseguradora solo tiene información limitada cuando revisa su solicitud y, a veces, simplemente necesita un poco más de “educación” sobre su condición e historial médico personal para reconocer la necesidad del tratamiento deseado.

Incluso si su aseguradora finalmente niega su tratamiento (después de luchar contra la negación), tenga en cuenta que no son la máxima autoridad en su salud. Si bien puede ser un gasto importante, la opción de pago por cuenta propia aún permanece. Si no tiene el dinero en su cuenta de cheques, como la mayoría de las personas no lo tiene, considere formas de financiar el tratamiento, como sacar otra hipoteca, pedir prestado a amigos y familiares, usar las   páginas de Go Fund Me en Facebook, tener un recaudador de fondos  y mucho más. Si toma esta ruta, recuerde que los gastos médicos que paga de su bolsillo a menudo son deducibles de impuestos , y en una situación como esta, a menudo se suman para brindar un alivio significativo.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.