Cómo se obtiene la autorización para los procedimientos médicos

Una  autorización  es una aprobación de servicios médicos por parte de una compañía de seguros, generalmente antes de que se presten los servicios.

Pasos para obtener una autorización

  1. Tan pronto como el paciente haya sido programado para un procedimiento,  debe comenzar el proceso de verificación del  seguro .
  2. Si la compañía de seguros requiere autorización para el procedimiento, comuníquese de inmediato con el consultorio del médico para averiguar si se ha obtenido la autorización.
  3. Si el consultorio del médico ha obtenido la autorización, obtenga el número de autorización de ellos. Si no lo tienen, comuníquese con el departamento correspondiente de la compañía de seguros para obtener el número de autorización. También es una buena idea asegurarse de que la información que tienen coincida con sus registros.
  4. Si el consultorio del médico no ha obtenido la autorización, infórmeles educadamente que deben obtenerla antes de que el paciente pueda realizarse el procedimiento. Por lo general, los médicos son muy compatibles con esta solicitud. Quieren que sus pacientes reciban la mejor atención y no harían nada para ponerlos en peligro de que puedan realizarse un procedimiento.
  5. Siempre seguimiento con la compañía de seguros. Si es posible, solicite un fax de la autorización aprobada para sus registros. Puede que lo necesite más tarde.
  1. Si un procedimiento cambia o se agrega algo en el último minuto, comuníquese con la compañía de seguros lo antes posible para agregar los cambios a la autorización. Algunas compañías de seguros permiten un aviso con tan solo 24 horas de anticipación para los cambios.

Información requerida para una autorización

Las solicitudes de autorización previa generalmente requieren información que demuestre la necesidad médica, como:

  • Los pacientes con historial médico o historial médico.
  • Afecciones, síntomas y diagnóstico de apoyo al procedimiento.
  • Fecha de inicio en que ocurrió la enfermedad, la enfermedad o los síntomas.
  • Resultados de procedimientos anteriores (laboratorios, radiografías, cirugías, etc.)
  • Métodos de tratamiento previo, si corresponde
  • Notas detalladas del progreso médico

4 preguntas frecuentes

1. ¿Obtener la autorización antes de que se reciban los servicios significa que el procedimiento estará cubierto? 
No. La autorización no es una garantía de que los servicios están cubiertos. Una vez que la reclamación ha sido presentada al pagador del seguro, se pueden tomar en consideración varios factores. El estado de elegibilidad del paciente, la necesidad médica o la forma en que el pagador del seguro define “servicios cubiertos” puede determinar si la reclamación se paga o se rechaza . Se pueden aplicar ciertas exclusiones.

2. ¿Qué tipos de servicios o procedimientos requieren autorización previa? 
Muchos servicios considerados no relacionados con emergencias pueden requerir autorización previa. Es habitual que la mayoría de los pagadores de seguros requieran una autorización previa para servicios de radiología costosos, como ecografías, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas. Ciertos procedimientos quirúrgicos y admisiones para pacientes hospitalizados también pueden requerir autorización previa, por lo tanto, es importante verificar esta información antes de que se presten los servicios.

3. ¿Se rechazará la reclamación si no se obtiene una autorización? 
Los servicios que se proporcionan a un paciente que requieren autorización previa probablemente serán denegados por el pagador del seguro, excepto en dos casos. Una razón por la que no se denegarán los servicios es si los servicios prestados se consideran una emergencia médica. La segunda razón es si el proveedor intenta obtener una autorización previa dentro de las siguientes 24 a 72 horas posteriores a la recepción de los servicios, según las pautas de los pagadores de seguros. Algunos pagadores de seguros pueden no ofrecer este beneficio.

4. Si se deniega la reclamación por no autorización, ¿se puede facturar al paciente? 
De acuerdo con el acuerdo de la mayoría de los pacientes con su compañía de seguros, es responsabilidad del paciente saber cuándo es necesaria una autorización previa, están a la merced del proveedor para obtenerla. Sin embargo, el proveedor debe ser el que se comunique con la compañía de seguros para obtener la autorización. Si el proveedor no obtiene la autorización adecuada, las mejores prácticas indican que el proveedor debe absorber esos gastos en lugar de pasarlos al paciente.