¿Qué es un plan de referencia bajo la ACA?

Las dos definiciones diferentes del plan de referencia

En los años posteriores a la promulgación de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio  (ACA), el término “plan de referencia” se ha utilizado ampliamente. Pero se usa para describir dos aspectos muy diferentes de las regulaciones de la ley, que pueden ser confusos para los consumidores. En general, el contexto le permitirá determinar a qué definición se hace referencia, siempre que comprenda ambos tipos de planes de referencia.  

El plan de referencia se refiere a: 

  • El segundo plan de plata con el costo más bajo en el intercambio en cada área, en el mercado de seguros individuales, O
  • El plan que utiliza cada estado para definir beneficios de salud esencialesdentro de ese estado para planes individuales y de grupos pequeños.

Estos son dos conceptos muy diferentes, pero ambos tienen el mismo nombre, lo que ciertamente puede llevar a la confusión. Echemos un vistazo a cómo funciona cada tipo de plan de referencia.

El segundo plan de plata de menor costo en el intercambio

Para las personas que son elegibles para los subsidios de prima de la ACA (créditos fiscales de prima) , los montos del subsidio se basan en mantener la prima posterior al subsidio del segundo plan de plata de menor costo en un porcentaje predeterminado de los ingresos del afiliado . Ese segundo plan de menor costo se llama el plan de referencia.

El plan de referencia varía de un área a otra, y de un año a otro, ya que su estado como referencia se determina completamente por su precio en relación con los otros planes de plata disponibles en esa área. Entonces, dentro de un estado, podría haber varios planes de referencia diferentes si el estado tiene un mercado de seguros sólido que varía de una localidad a otra, o puede haber un solo plan que tenga el punto de referencia en todo el estado, si el estado tiene una única Aseguradora o múltiples aseguradoras con precios consistentes en todo el estado.

Durante la inscripción abierta para la cobertura de mercado individual ( del 1 de noviembre al 15 de diciembre en la mayoría de los estados ), los consumidores pueden ver cuál será el costo del plan de referencia para el próximo año. También verán qué cantidad, si corresponde, recibirá el afiliado en subsidios de primas, según el costo del plan de referencia para el afiliado, el costo del plan real que desean comprar y su ingreso (y el porcentaje asociado). de sus ingresos que se espera que paguen por el plan de referencia; las matemáticas para eso se  explican aquí ).

El plan de referencia puede ser ofrecido por una compañía de seguros diferente de un año a otro, ya que las aseguradoras cambian sus precios cada año. Luego, los precios se establecen para el año, por lo que el plan de referencia en un área determinada no cambiará hasta el próximo año a menos que una aseguradora salga del mercado a mediados del año (esto es raro, pero ha ocurrido: algunos de los CO-OP de la ACA se vieron obligados a cerrar a mediados de año en 2015 y 2016 ). Pero para el año siguiente, las clasificaciones de las aseguradoras en la escala de precios pueden modificarse, ya que algunas aseguradoras elevan sus tasas más que otras, y algunas incluso las reducen de un año a otro.

Pero lo que hay que entender es que su subsidio de prima se basa en el monto que le costaría comprar el plan de referencia. Puede usar ese subsidio para comprar cualquier plan a nivel de metal en el intercambio. No tiene que comprar el plan de referencia, pero su subsidio de prima será del mismo monto, independientemente del plan que elija (el monto de su prima posterior al subsidio variará considerablemente, según el plan que elija).

Estándares estatales para beneficios de salud esenciales

El otro tipo de plan de referencia es el plan de referencia en cada estado para determinar qué beneficios están cubiertos por los planes individuales y de grupos pequeños en el estado. Todos los nuevos planes individuales y de grupos pequeños deben cubrir los diez beneficios de salud esenciales de la ACA (hay  un margen de maniobra para la cobertura dental / de la vista pediátrica , pero los otros nueve beneficios de salud esenciales deben integrarse en todos los planes individuales y de grupos pequeños que cumplan con la ley ACA). Y mientras que los planes de grupos grandes no tienen que cubrir los beneficios de salud esenciales, no pueden imponer máximos de beneficios anuales o de por vida sobre los beneficios de salud esenciales que sí cubren.

Por lo tanto, es importante aclarar lo que cuenta como un beneficio de salud esencial. La ACA los definió con movimientos deliberadamente amplios, manteniendo el esquema de los diez beneficios esenciales para la salud en puntos que encajaban en media página . La ley también señaló que el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés) se encargaría de garantizar que la cobertura sea “igual al alcance de los beneficios provistos bajo un plan de empleador típico”.

A partir de ahí, el gobierno federal lo dejó en manos de HHS para resolver los detalles. El HHS, a su vez, encargó a cada estado la designación de un plan de referencia que se usaría como el plan de referencia para los nuevos planes individuales y de grupos pequeños en ese estado. En 2012, HHS publicó una lista de preguntas frecuentes sobre planes de referencia para ayudar a los estados a cumplir con el proceso, y se publicó una guía adicional en 2015 . Se permitió a los estados elegir su plan de referencia de una de las siguientes cuatro opciones (la “más grande” se determina según la inscripción):

  • Uno de los tres planes de grupos pequeños más grandes del estado.
  • Uno de los tres planes de beneficios de salud para empleados estatales más grandes (cobertura brindada a los empleados estatales)
  • Uno de los tres planes de beneficios de salud para empleados federales más grandes ( opciones FEHBP  proporcionadas a los empleados federales)
  • El plan de HMO no Medicaid más grande ofrecido en el mercado comercial del estado.

La idea era que cualquiera de esas opciones ofrecería una cobertura sólida y sólida, y sería poco probable que brindara una cobertura “descarada”, ya que se ofrecían a trabajadores del gobierno o estaban siendo seleccionadas por un número significativo de empresas para asegurar a sus empleados.

Para 2014-2016, el plan de referencia fue un plan que se ofreció en 2012 (ya que es cuando los estados determinaban sus planes de referencia). Algunos de ellos tuvieron que complementarse para garantizar que cubrieran todos los BPE, ya que los planes aún no tenían que cumplir con la ley ACA en 2012. Para 2017 hasta 2019, el plan de referencia es un plan que se ofreció en 2014. Casi todos los estados  han optado por planes de grupos pequeños como su punto de referencia. Los detalles específicos del plan para la selección del plan de referencia de cada estado están disponibles aquí .

A partir de 2020, conforme a las regulaciones incluidas en los Parámetros de beneficios y pagos de 2019 , CMS le brinda a los estados más flexibilidad para diseñar sus planes de referencia de EHB. Un estado puede optar por adoptar el plan de referencia de otro estado como propio, o incorporar diferentes segmentos de los planes de referencia de varios estados para crear su propio plan de referencia híbrido. Además, los estados ahora pueden seleccionar o diseñar un nuevo plan de referencia cada año, en lugar de tener que seguir utilizando el plan de referencia que se finalizó en 2017. Según CMS , Illinois ha modificado su plan de referencia según las nuevas reglas. Los otros estados hasta ahora han optado por continuar utilizando el plan de referencia que utilizaron para 2017-2019.

Los planes de mercado individual y de grupos pequeños que se ofrecen en un estado deben incluir una cobertura que sea “sustancialmente igual” a los beneficios ofrecidos por el plan de referencia que el estado seleccionó. Hay continuidad de un estado a otro, ya que la ACA definió los parámetros generales para los EHB. Pero la variación en los planes de referencia del estado es la razón por la que verá algunos servicios, como el tratamiento de la infertilidad, que se cubren de manera diferente de un estado a otro, según los mandatos que se aplican en el estado o las diferencias de un plan de referencia de un estado a otro.