Balance de facturación en el seguro de salud

La facturación de saldos ocurre después de que haya pagado su deducible , coseguro o copago y su compañía de seguros también haya pagado todo lo que está obligado a pagar por su factura médica. Si todavía hay un saldo adeudado en esa factura y el médico o el hospital esperan que usted pague ese saldo, se le está facturando el saldo.

¿Es legal o no la facturación del saldo?

A veces es legal, y otras veces no lo es; Depende de las circunstancias y de las leyes de seguros de su estado.

La facturación del saldo es generalmente ilegal :

  • Cuando tiene Medicare y está utilizando un proveedor de atención médica que acepta la asignación de Medicare.
  • Cuando tiene Medicaid y su proveedor de atención médica tiene un acuerdo con Medicaid.
  • Cuando su médico u hospital tiene un contrato con su plan de salud y le está facturando más de lo que le permite ese contrato.

En cada uno de estos casos, el acuerdo entre el proveedor de atención médica y Medicare, Medicaid o su compañía de seguros incluye una cláusula que prohíbe la facturación del saldo. Por ejemplo, cuando un hospital se registra en Medicare para ver pacientes de Medicare, debe aceptar la tarifa negociada de Medicare, incluido el pago de su deducible y / o coseguro, como pago total. Esto se llama aceptar la asignación de Medicare .

La facturación del saldo es generalmente legal :

  • Cuando está utilizando un proveedor de atención médica que no tiene una relación o contrato con su aseguradora, Medicare o Medicaid. Esto es común en las prácticas médicas de conserjería , y también es el caso si busca atención fuera de la red de su plan de seguro de salud. Su plan puede cubrir algunos costos fuera de la red, pero el proveedor fuera de la red no está obligado a aceptar el pago de su asegurador como pago total; pueden enviarle una factura por el resto de los cargos, incluso si es más que el copago o deducible fuera de la red de su plan.
  • Cuando recibe servicios que no están cubiertos por su póliza de seguro de salud, incluso si está recibiendo esos servicios de un proveedor que tiene un contrato con su plan de salud. Esta situación es común para los procedimientos cosméticos que no son médicamente necesarios. En este caso, usted será responsable de toda la factura.

Dado que el seguro de salud está regulado por cada estado, las leyes de un estado pueden afectar si la facturación del saldo es legal y cuándo. Algunos estados tienen leyes específicas sobre facturación de saldos que difieren de los principios básicos mencionados anteriormente. Obtenga más información sobre las leyes estatales sobre facturación de saldos de la Fundación Kaiser Family.

Cómo funciona la facturación de saldo

Cuando recibe atención de un médico, hospital u otro proveedor de atención médica que no forma parte de la red de proveedores de su aseguradora  (o, si tiene Medicare, de un proveedor que optó por no participar en Medicare, lo cual es poco frecuente pero se aplica en algunos casos), ese proveedor de atención médica puede cobrarle lo que él o ella quiera cobrarle. Dado que su compañía de seguros no ha negociado ninguna tarifa con ese proveedor, él o ella no están obligados por un contrato con su plan de salud.

[Tenga en cuenta que si tiene Medicare y su médico es un proveedor no participante pero no se ha excluido totalmente de Medicare, se le puede cobrar hasta un 15 por ciento más que el monto permitido de Medicare por el servicio que recibe. Este límite del 15 por ciento se conoce como el cargo límite, y en algunos casos sirve como una restricción en la facturación del saldo.] 

Si su compañía de seguros de salud acepta pagar un porcentaje de su atención fuera de la red , el plan de salud no paga un porcentaje de lo que realmente se facturó . En su lugar, paga un porcentaje de lo que dice que debería haber sido facturado, también conocido como una cantidad razonable y habitual . Como puede suponer, el monto razonable y habitual suele ser menor que el monto que realmente se factura. La factura del saldo proviene de la brecha entre lo que su aseguradora dice que es razonable y habitual, y lo que el médico o el hospital realmente cobran.

Veamos un ejemplo de una hospitalización con 20% de coseguro por hospitalización dentro de la red y 40% de coseguro por hospitalización fuera de la red:

  Hospital dentro de la red (20% de coseguro) Hospital fuera de la red (40% de coseguro) con factura de saldo
Los gastos de hospital $ 60,000 $ 60,000
El asegurador negocia una tasa de descuento de $ 40,000 No hay descuento porque este hospital está fuera de la red.
Tasas razonables y habituales de la aseguradora.   $ 45,000
La aseguradora paga $ 32,000 (80% de la tarifa con descuento de $ 40,000) $ 27,000 (60% de la tarifa razonable y habitual de $ 45,000)
Usted paga coseguro de $ 8,000 (20% de $ 40,000) $ 18,000 (40% de $ 45,000)
Saldo facturado cantidad $ 0 $ 15,000 (la factura original del hospital menos los pagos de seguro y coseguro)
Cuando se paga en su totalidad, usted ha pagado $ 8,000 $ 33,000 (su coseguro más el saldo restante).

¿Cuándo ocurre la facturación del saldo?

En los Estados Unidos, la facturación del saldo por lo general ocurre cuando recibe atención de un médico u hospital que no forma parte de la red de proveedores de su compañía de seguros de salud o no acepta el pago de Medicare como pago total.

Si tiene Medicare y su médico ha optado por excluirse completamente de Medicare, usted es responsable de pagar la totalidad de la factura. Pero si su médico no ha optado por no participar pero simplemente no acepta la asignación con Medicare (es decir, no acepta la cantidad que Medicare paga como pago total), se le podría facturar un saldo de hasta 15 por ciento másque el cargo permitido de Medicare además de su pago regular de deducible y / o coseguro.

Facturación sorpresa de saldo: proveedores fuera de la red que trabajan en instalaciones dentro de la red

Recibir atención de un proveedor fuera de la red puede suceder de manera inesperada, incluso cuando intenta permanecer dentro de la red. Por ejemplo, usted va a un hospital dentro de la red, pero el radiólogo que lee sus radiografías no está dentro de la red. La factura del hospital refleja la tarifa dentro de la red y no está sujeta a la facturación del saldo, pero el radiólogo, ya que no tiene un contrato con su aseguradora, puede cobrarle lo que quiera y es libre de facturarlo. Situaciones similares surgen con:

  • Anestesiólogos
  • Patólogos (médicos de laboratorio)
  • Neonatólogos (médicos para recién nacidos)
  • Intensivistas (médicos que se especializan en pacientes de UCI)
  • Hospitalistas (médicos que se especializan en pacientes hospitalizados)
  • Radiólogos (médicos que interpretan rayos X y escáneres)
  • Médicos de urgencias
  • Servicios de ambulancia para llevarlo al hospital, especialmente servicios de ambulancia aérea, donde la facturación de saldos es terriblemente común
  • Proveedores de equipos médicos duraderos (es decir, la compañía que proporciona las muletas, aparatos ortopédicos, sillas de ruedas, etc. que las personas necesitan después de un procedimiento médico)
  • Servicios recibidos de un proveedor elegido por otra persona. Esto puede suceder cuando le realizan una prueba de Papanicolaou o una biopsia en el consultorio de su médico, o la extracción de sangre de su enfermera de atención domiciliaria. Si su médico o enfermera envía la muestra a un laboratorio fuera de la red, ese laboratorio puede facturarle el saldo.

Estas situaciones “sorpresa” de facturación de saldos son particularmente molestas para los pacientes, que a menudo creen que siempre que hayan seleccionado un centro médico de la red, toda su atención estará cubierta por los términos dentro de la red de su plan de salud. Para abordar esta situación, varios estados han promulgado normas de protección al consumidor que limitan la facturación sorpresa del saldo (es importante tener en cuenta que las normas estatales generalmente solo se aplican a los planes de salud regulados por el estado. Los planes de autoseguro, que son los que usan los empleadores más grandes, están regulados) por ley federal, bajo ERISA). Por ejemplo:

  • Arizona promulgó el Proyecto de Ley 1441 del Senado en 2017. Tendrá vigencia en 2019 y permitirá a los pacientes que reciban una factura sorpresa del saldo (de un proveedor fuera de la red que prestó servicios en un centro de la red) de $ 1,000 o más arbitraje. El proceso de arbitraje finalmente resolverá el problema entre el proveedor médico y la compañía de seguros, absolviendo así al paciente de la responsabilidad de la factura del saldo.  
  • Nueva York ha protegido a los pacientes de la facturación sorpresa del saldo desde 2015 .
  • California promulgó AB72 en 2016; se aplica a los planes emitidos o renovados a partir del 1 de julio de 2017, y evita que los pacientes tengan que pagar cargos fuera de la red por la atención recibida en instalaciones dentro de la red.
  • La Florida promulgó HB221 en 2016. La legislación protege a los pacientesde la facturación sorpresa de saldo en situaciones de emergencia y en las que el paciente busca atención en un centro de la red y luego es tratado, sin otra opción, por un proveedor fuera de la red dentro instalaciones.
  • Montana ha promulgado una serie de facturas para proteger a los pacientes de la facturación del saldo de los proveedores de ambulancias aéreas.
  • Tennessee promulgó SB1869 en 2018. La legislación exige que las instalaciones médicas divulguen a los pacientes, por escrito y antes del tratamiento, si alguno de los proveedores médicos de la instalación está fuera de la red con el seguro del paciente. Y las aseguradoras fuera de la red que trabajan en una instalación que está dentro de la red con el seguro del paciente no pueden facturar el saldo al paciente a menos que también hayan proporcionado información por escrito al paciente sobre la falta de cobertura de seguro dentro de la red para sus servicios.
  • Maryland, Illinois y Connecticut también tienen regulaciones que protegen a los consumidores de la facturación sorpresa de saldos. Muchos otros estados tienen protecciones parciales en su lugar.

La facturación de saldos generalmente no ocurre con los proveedores dentro de la red o los proveedores que aceptan la asignación de Medicare porque, si le facturan el saldo, violan los términos de su contrato con su aseguradora o Medicare. Podrían perder el contrato, enfrentar multas, sufrir penas severas e incluso enfrentar cargos criminales en algunos casos.

Se produce una excepción a esto cuando utiliza un proveedor de la red, pero obtiene un servicio que no está cubierto por su seguro de salud. Dado que una aseguradora no negocia las tarifas de los servicios que no cubre, no está protegido por ese descuento negociado por la aseguradora. El proveedor puede cobrar lo que desee y usted es responsable de toda la factura.

Qué hacer si recibe una factura de saldo inesperada

Recibir una factura del saldo es una experiencia estresante, especialmente si no lo esperaba. Ya pagó su deducible y coseguro y luego recibe una factura adicional sustancial, ¿qué hace a continuación?

Primero, querrá intentar averiguar si la factura del saldo es legal o no. Si el proveedor médico está dentro de la red con su compañía de seguros, o si tiene Medicare o Medicaid y su proveedor acepta esa cobertura, es posible que la factura del saldo haya sido un error (o, en casos excepcionales, un fraude absoluto).

Si cree que la factura del saldo fue un error, comuníquese con la oficina de facturación del proveedor médico y haga preguntas. Mantenga un registro de lo que le informen para que pueda apelar al departamento de seguros de su estado si es necesario.

Si el consultorio del proveedor médico aclara que la factura del saldo no fue un error y que efectivamente debe el dinero, considere la situación: ¿cometió un error y seleccionó un médico fuera de la red cuando tuvo la intención de elegir uno en su aseguradora ¿O fue a una instalación dentro de la red y luego, sin que usted lo supiera, terminó recibiendo atención de un proveedor que no está en la red de su aseguradora?

Si fue a una instalación dentro de la red pero terminó recibiendo inadvertidamente atención de un proveedor fuera de la red que trabaja allí,  comuníquese con el departamento de seguros de su estado  para ver si existe alguna protección al consumidor en su estado para situaciones como esa. Es posible que su estado tenga reglas que requieran que la instalación y / o el proveedor le hayan notificado los posibles cargos fuera de la red antes de recibir el tratamiento.

De lo contrario, es posible que no pueda evitar la factura del saldo, pero aún así pueda reducirla. Del mismo modo, si optó por acudir a un proveedor fuera de la red, realmente no hay ninguna manera de evitar el hecho de que tendrá que pagar la factura del saldo, pero es posible que pueda pagar menos de lo que le están pagando. facturado

Negociar con la oficina médica

Si recibió una factura de saldo legítima, puede pedirle a la oficina médica que le deje un poco de margen. Es posible que estén dispuestos a aceptar un plan de pago y que no envíen su factura a los cobros mientras continúe haciendo los pagos.

O pueden estar dispuestos a reducir su factura total si acepta pagar una cierta cantidad por adelantado. Sea respetuoso y cortés, pero explique que el proyecto de ley lo tomó por sorpresa y, si le está causando dificultades financieras importantes, explíquelo también. El consultorio del médico preferiría recibir al menos una parte del monto facturado en lugar de tener que esperar mientras se envía la factura a los cobros, por lo que cuanto antes se comunique con ellos, mejor.

Negociar con su compañía de seguros

También puede negociar con su aseguradora. Si su aseguradora ya pagó la tarifa fuera de la red por el cargo razonable y habitual, tendrá dificultades para presentar una apelación formal ya que la aseguradora  no denegó su reclamo . Pagó su reclamo, pero a la tarifa de fuera de la red. En su lugar, solicitar una reconsideración. Desea que su compañía de seguros  reconsidere la decisión de cubrir esto como atención fuera de la red y en su lugar lo cubra como atención dentro de la red. Tendrá más suerte con este enfoque si tuviera una razón médica o logística convincente para elegir un proveedor fuera de la red .

Si siente que su compañía de seguros lo ha tratado injustamente, siga el proceso interno de resolución de quejas de su plan de salud. Puede obtener información sobre el proceso de resolución de quejas de su aseguradora en su manual de beneficios o en su departamento de recursos humanos. Si esto no resuelve el problema, puede presentar una queja ante el departamento de seguros de su estado. Encuentre la  información de contacto de su Departamento de Seguros  haciendo clic en su estado en este mapa.

Si su plan de salud es autofinanciado, lo que significa que su empleador es la entidad que realmente paga las facturas médicas a pesar de que una compañía de seguros puede administrar el plan, entonces su plan de salud no puede estar bajo la jurisdicción del departamento de seguros de su estado. Los planes autofinanciados generalmente caen bajo la jurisdicción de la Administración de Servicios de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo. Obtenga más información en la  página web de asistencia al consumidor de EBSA  o llame a un asesor de beneficios de EBSA al 1-866-444-3272.

Si sabe de antemano, se le facturará legalmente el saldo

Primero, intente evitar la facturación de saldos manteniéndose dentro de la red y asegurándose de que su compañía de seguros cubra  los servicios que está recibiendo. Si tiene radiografías, resonancias magnéticas, tomografías computarizadas o tomografías PET, asegúrese de que tanto el centro de imágenes  como el radiólogo  que leerá su exploración estén dentro de la red. Si planea someterse a una cirugía, pregunte si los anestesiólogos están dentro de la red. Si va a someterse a una cirugía de rodilla, pregunte si el proveedor que proporciona las muletas y la rodillera está en su red de seguros. 

Si sabe de antemano que utilizará un proveedor fuera de la red o un proveedor que no acepta la asignación de Medicare, tiene algunas opciones. Sin embargo, ninguno de ellos es fácil y todos requieren un poco de negociación.

Pida una estimación de los cargos del proveedor. Luego, pregúntele a su aseguradora qué considera que es el cargo razonable y habitual para este servicio. Obtener una respuesta a esto puede ser difícil, pero sea persistente.

Una vez que tenga estimaciones de lo que le cobrará su proveedor y lo que pagará su compañía de seguros, sabrá a qué distancia están los números y cuál es su riesgo financiero. Con esta información, puede reducir la brecha. Solo hay dos formas de hacer esto: hacer que su proveedor cobre menos o que su aseguradora pague más.

Pregunte al proveedor si aceptará la tarifa razonable y habitual de su compañía de seguros como pago total.

Si es así, obtenga el acuerdo por escrito, incluida una cláusula de no facturación de saldos.

Si su proveedor no acepta la tarifa razonable y habitual como pago total, comience a trabajar con su aseguradora. Pídale a su aseguradora que aumente la cantidad que llaman razonable y habitual para este caso en particular. Presente un argumento convincente señalando por qué su caso es más complicado, difícil o requiere más tiempo que el caso promedio en el que la aseguradora basa su cargo razonable y habitual.

Otra opción es pedirle a su aseguradora que negocie un contrato de un  solo caso  con su proveedor fuera de la red para este servicio específico. Es más probable que se apruebe un contrato de un solo caso si el proveedor está ofreciendo servicios especializados que no están disponibles con proveedores de la red disponibles localmente, o si el proveedor puede presentar un caso a la aseguradora de que los servicios que están proporcionando terminará siendo menos costoso a largo plazo para la compañía de seguros.

A veces, pueden acordar un contrato de un solo caso por el monto que su aseguradora generalmente paga a sus proveedores dentro de la red. A veces, acuerdan un contrato de un solo caso con la tasa de descuento que su médico acepta de las compañías de seguros con las que ya está en la red. O, a veces, pueden acordar un contrato de un solo caso para un porcentaje de los cargos facturados por el proveedor. Cualquiera que sea el acuerdo, asegúrese de que incluya una cláusula de no facturación de saldos.

Si todas estas opciones fallan, puede pedirle a su aseguradora que cubra esta atención fuera de la red utilizando su tasa de coseguro dentro de la red. Si bien esto no evitará la facturación del saldo, al menos su aseguradora pagará un porcentaje más alto de la factura ya que su coseguro para la atención dentro de la red es menor que para la atención fuera de la red.

Si opta por esta opción, tenga un argumento convincente sobre por qué el asegurador debe tratar esto como dentro de la red. Por ejemplo, no hay cirujanos locales dentro de la red con experiencia en su procedimiento quirúrgico particular, o las tasas de complicaciones de los cirujanos dentro de la red son significativamente más altas que las de su cirujano fuera de la red.