Empagliflozina para la insuficiencia renal diabética

Cuando se trata de tratar la enfermedad renal diabética y reducir el riesgo de  insuficiencia renal (que requiere diálisis o trasplante de riñón ), no todos los días escuchamos sobre medicamentos que justifiquen términos como “Santo Grial”, ” cambio de juego “, avance “ , etc. Bueno, realmente podríamos estar en uno de esos raros momentos en la medicina donde un medicamento ha mostrado resultados suficientemente prometedores para justificar esas etiquetas.

Hay un medicamento para el control de la diabetes, algo que se llama empagliflozin (también conocido por su nombre de marca, Jardiance ). Sin embargo, para comprender el papel potencial de la empagliflozina en la prevención de la insuficiencia renal, es esencial conocer un poco de antecedentes.

¿Por qué la diabetes es tan perjudicial para los riñones?

La diabetes mellitus es, sin lugar a dudas, la causa principal de la enfermedad renal y la insuficiencia renal en la mayoría de los países desarrollados. Su prevalencia sigue aumentando, mientras que sus implicaciones siguen planteando una pesadilla para la salud pública. Es una enfermedad silenciosa, demasiado fácil de ignorar hasta que el paciente comienza a desarrollar complicaciones.

Los riñones no son los únicos órganos destrozados por este mal. Dado que la diabetes daña los vasos sanguíneos, técnicamente, cada órgano es un juego justo. Dependiendo del tamaño de los vasos sanguíneos involucrados, la enfermedad de los vasos sanguíneos inducida por la diabetes se ha dividido tradicionalmente en microvascular (por ejemplo, retinopatía diabética en los ojos, nefropatía diabética o nefropatía diabética, etc.), y complicaciones macrovasculares (por ejemplo, enfermedad coronaria coronaria). a un mayor riesgo de ataques cardíacos, enfermedades cerebrovasculares en los vasos sanguíneos del cerebro que aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular, etc. 

Dado lo anterior, es comprensible que cada vez que se produzca un gran avance en el campo de la gestión de la diabetes, el mundo preste atención. Los médicos y los pacientes esperan buenas noticias con la respiración contenida. ¿El nuevo medicamento reducirá el riesgo de muerte relacionada con la diabetes? ¿Qué hay de los ataques al corazón o derrames cerebrales? ¿Tal vez reducir el riesgo de insuficiencia renal diabética? 

O, como suele ser el caso , ¿sería una conclusión frustrante donde un mejor control de la diabetes no se traduce en mejores resultados clínicos para los pacientes? De hecho, se han realizado estudios que informan un mayor riesgo de muerte / enfermedad con ciertos medicamentos para la diabetes. Debido a esta aparente dicotomía, la FDA ahora exige a todos los nuevos fabricantes de medicamentos orales para la diabetes que prueben que sus nuevos medicamentos no empeorarán el riesgo de enfermedad cardíaca y vascular.

¿Podrían los nuevos medicamentos mejorar la diabetes y la enfermedad renal relacionada?

La última década ha visto algunas categorías completamente nuevas de medicamentos aprobados para el control de la diabetes. Algunos ejemplos son:

  • Los agonistas de GLP-1  aumentan la liberación de insulina por el páncreas
  • Los inhibidores de la DPP-4  prolongan la acción del GLP-1 y, por lo tanto, conducen indirectamente a la misma acción que la anterior.
  • Los inhibidores de SGLT-2  previenen la reabsorción de glucosa (azúcar) en el riñón. Estas drogas son el foco de mi discusión en este artículo.

¿Cómo afectan los inhibidores Dd SGLT-2 al riñón?

SGLT significa cotransportador de sodio-glucosa. Para ponerlo en términos simples, es una proteína involucrada en el transporte de dos tipos de sustancias dentro del riñón, desde la orina hasta la sangre. Uno de estos es el sodio, y el otro es la glucosa, que esencialmente se “complementa” con el transporte del sodio. El número “2” se refiere al tipo específico de proteína que se encuentra en el sistema de drenaje de los riñones, una parte llamada “túbulo proximal”. También hay un SGLT-1, pero solo es responsable de una pequeña fracción de este transporte.

Los antecedentes en biología molecular son útiles para comprender por qué el universo de la endocrinología y la nefrología se está volviendo loco con estos nuevos fármacos, los inhibidores de SGLT-2.

Ahora que sabemos cuál es el papel del SGLT-2, podría ser un poco más fácil entender qué pasaría si “bloquea” la acción de esta proteína . El riñón ya no podría absorber la glucosa que ya estaba filtrada en la orina (que es lo que normalmente hace), y esencialmente hace que el azúcar / la glucosa salgan del inodoro . Lo que significa menos glucosa retenida en su sangre, y quizás un mejor control de la diabetes.

El medicamento descrito en este artículo es algo llamado empagliflozina (Jardiance), un inhibidor de SGLT-2 aprobado por la FDA para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Si bien algunos de los medicamentos para la diabetes más nuevos se han visto acompañados por un marketing deslucido que ensalza sus beneficios, muchos ensayos no han demostrado un riesgo reducido de resultados clínicos difíciles (como la mejora en el riesgo de ataque cardíaco o accidente cerebrovascular) con estos nuevos medicamentos, en comparación con los medicamentos tradicionales Para controlar la diabetes. Sin embargo, para un cambio, cuando un nuevo medicamento realmente muestra una fuerte promesa de reducir los ataques cardíacos, los accidentes cerebrovasculares o la insuficiencia renal , es probable que sea el centro de atención.

Tratamiento tradicional de la enfermedad renal diabética

Desafortunadamente, durante las últimas dos décadas, no hemos avanzado mucho en mejorar el tratamiento de pacientes con enfermedad renal diabética. El estándar de tratamiento actual básicamente se basa en intervenciones genéricas como controlar la presión arterial o reducir la pérdida de proteínas en la orina (usando medicamentos llamados inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de la angiotensina). Podríamos combinar estas intervenciones con otros objetivos, como aumentar los niveles de álcali en la sangre, un buen control de la diabetes y reducir los niveles de ácido úrico. Sin embargo, en muchos casos, estas intervenciones pueden no ser suficientes para hacer una diferencia significativa en las posibilidades de que un paciente desarrolle insuficiencia renal .

¿Podría la empagliflozina ser la cura milagrosa para la nefropatía diabética?

Hay razones para creer que la empagliflozina podría romper la frustrante “inercia terapéutica” de los últimos veinte años. Empagliflozin apareció por primera vez en la escena del control de la diabetes a fines de 2015, cuando los resultados del llamado ensayo EMPA-REG mostraron que tenía un efecto significativo en la reducción de la muerte cardiovascular, los ataques cardíacos no fatales y los accidentes cerebrovasculares. Los resultados fueron publicados más tarde en el New England Journal of Medicine .

El estudio en sí fue un gran ensayo que incluyó a más de 7000 pacientes diabéticos en 42 países en múltiples centros. Es importante tener en cuenta que más del 80 por ciento de los participantes ya estaban en tratamiento estándar para la enfermedad renal diabética (con más del 80 por ciento en inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina). Casi todos los pacientes tenían un alto riesgo de enfermedad cardiovascular. El tamaño del ensayo fue uno de los factores que agregó credibilidad a sus conclusiones.

Dados estos resultados alentadores, se realizó un análisis adicional de los efectos de la empagliflozina en la tasa de desarrollo y empeoramiento de la enfermedad renal. Esto llevó a un  segundo artículo publicado en junio de 2016, que se centró en lo que el medicamento hace a los riñones. Específicamente, el análisis observó una tasa de empeoramiento de la función renal (en pacientes con o sin fármaco). Esto se hizo midiendo el empeoramiento del nivel de creatinina o la pérdida de proteínas en la orina. Los resultados finales indican que los pacientes diabéticos con enfermedad renal que tienen un alto riesgo de enfermedad cardiovascular y que toman empagliflozina (agregada a la “atención estándar”) quizás puedan ver una disminución significativamente más lenta en la función renal que aquellos que no lo hacen. Los pacientes que tomaron este medicamento también tuvieron un mejor control del azúcar en la sangre., así como una menor presión arterial, circunferencia de la cintura, peso y niveles de ácido úrico .  

Efectos adversos y preguntas sin respuesta

Cada vez que un medicamento se llama un “cambio de juego”, generalmente es una buena idea dar un paso atrás y mirar con una dosis saludable de escepticismo científico. Hacer preguntas sobre su eficacia, tal vez? Aquí hay algunas preguntas que aún deben ser contestadas de manera confiable en este momento:

  • ¿Hay algo realmente único acerca de empagliflozin? ¿Veríamos los mismos beneficios de otros medicamentos que pertenecen a la misma clase de medicamentos (inhibidores de SGLT-2, por ejemplo, canagliflozina, dapagliflozina)? 
  • ¿Son los supuestos beneficios realmente un resultado de la presión arterial más baja o el peso que se observó en los pacientes que tomaron empagliflozina?
  • ¿Podría un mejor control de la glucemia explicar la superioridad de la empagliflozina?

Los temas anteriores plantean un espectro de promesas exageradas y exageraciones. ¿Qué pasaría si pudiéramos lograr un mejor control de la glucemia / presión sanguínea utilizando los medicamentos existentes y los ajustes de estilo de vida (piense en algo como metformina + lisinopril + dieta / ejercicio) ? ¿Nos daría lo mismo por el dinero, quizás a un costo mucho menor? Estas y más preguntas serán temas de investigación en los próximos años.    

Finalmente, tenga en cuenta los efectos adversos de empagliflozin informados en el ensayo , algunos de los cuales fueron:

  • Infecciones genitales
  • Urosepsis
  • Aunque el ensayo de empagliflozina no informó esto, la FDA recientemente emitió una advertencia sobre el riesgo de daño renal por el uso de sus “primos” (canagliflozina, dapagliflozina)  

El mensaje para llevar al paciente

  1. Los resultados de estos dos ensayos (sobre los efectos de la empagliflozina en el riesgo de enfermedad cardíaca, vascular y renal) publicados en un lapso de unos pocos meses son sin duda impresionantes pero es probable que necesiten una verificación futura. 
  2. Los estudios sugieren que la empagliflozina puede reducir el riesgo de ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares y muerte cuando se agrega al tratamiento estándar de la diabetes en pacientes con diabetes tipo 2 que tienen un alto riesgo de enfermedad cardiovascular.
  3. La empagliflozina quizás pueda frenar la disminución a menudo inevitable de la función renal que se observa en los diabéticos de alto riesgo. Aún no sabemos por completo si esto se debe a un efecto protector sobre el riñón por encima del control glucémico (azúcar en la sangre).
  4. Si los resultados se prueban en ensayos adicionales, quizás por primera vez, podamos superar las intervenciones genéricas que se usan actualmente para tratar la enfermedad renal diabética (como la presión arterial y el control del azúcar). En realidad, esto podría ofrecer a los pacientes algo que pueda reducir de manera realista la posibilidad de que terminen en diálisis.

Con suerte, estos nuevos desarrollos / avances no son solo un caso de “suerte de principiante”, como ha sido el caso de otros medicamentos para la enfermedad renal diabética en el pasado (la Bardoxolona  es un ejemplo). Desde que se publicaron los dos ensayos, he visto un número decepcionante de artículos desequilibrados en la prensa laica que bordean la hipérbole. Una  cita de un editorial que se publicó en el New England Journal of Medicine (la misma revista donde se publicaron los estudios originales) muestra la esencia de lo que sabemos hasta ahora: 

… “nos quedamos con diferencias que parecen alentadoras, pero no somos un” home run “con respecto al manejo de la diabetes. En los próximos años, los ensayos de efectividad controlada y comparativa que combinan uniformemente agentes más nuevos con agentes más antiguos pueden ayudar delinear un plan de tratamiento aún más efectivo para los millones de personas cuyas vidas se ven afectadas por la diabetes tipo 2 “.