Beneficiario de Medicare y compuestos de medicamentos: ¿Qué está cubierto?

¿Cuándo pueden los beneficiarios de Medicare contar con la cobertura de medicamentos compuestos?

Unos días después de informar que un brote fatal de meningitis fúngica fue probablemente causado por inyecciones de esteroides contaminados preparadas por una compañía que realiza negocios como una farmacia de compuestos, los pacientes y los reguladores preguntaron por qué la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. No había intervenido para garantizar la seguridad del Medicamentos a medida implicados.

¿Qué es el compuesto de drogas?

El arte y la ciencia de preparar medicamentos personalizados para pacientes se conoce como  composición de medicamentos . Basándose en la prescripción de un médico, una farmacia de composición combinará los ingredientes individuales en la concentración y dosis exactas requeridas para el paciente.

Beneficiario de Medicare: medicamentos compuestos

Más tarde, los medios de comunicación preguntaron si el programa Medicare , que parecía haber pagado varios de los productos administrados a pacientes que sufrían dolor de espalda, podría haber evitado la crisis. The Associated Press , por ejemplo, señaló que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tienen reglas contra el pago de versiones compuestas de medicamentos generalmente disponibles de fabricantes farmacéuticos.

El documento señaló en particular la decisión de CMS de dejar de cubrir casi todas las soluciones de inhalación compuestas administradas a través del nebulizador.

Medicare continúa cubriendo la mayoría de los medicamentos compuestos, pero los médicos y farmacéuticos deben seguir las reglas de la agencia para garantizar que los pacientes elegibles obtengan las formas de dosificación que necesitan sin tener que pagar el costo total de su bolsillo.

Reglas de Medicare

A menos que se especifique lo contrario, la Parte B de Medicare cubre medicamentos compuestos administrados en hospitales y centros de atención a largo plazo. Esto incluye polvos reconstituidos con solución salina.

Denegación de cobertura

La denegación de cobertura puede resultar de una determinación de CMS o FDA de que un medicamento no es médicamente necesario, no está recetado ilegítimamente o es producido por una farmacia que produce tantas dosis como un fabricante de medicamentos.

La actualización del 19 de febrero de 2010 del Manual de Beneficios de Medicamentos Recetados de Medicare establece de manera sucinta la definición y los criterios de cobertura para medicamentos compuestos dispensados ​​a los beneficiarios de la Parte D:

Los productos de medicamentos recetados compuestos pueden contener: (1) todos los componentes de productos de medicamentos de la Parte D; (2) algunos componentes de medicamentos de la Parte D; o (3) no hay componentes de productos de medicamentos de la Parte D. Solo los costos asociados con aquellos componentes que satisfacen la definición de un medicamento de la Parte D son costos permitidos en la Parte D.

Los costos de mano de obra asociados con la mezcla de un producto compuesto que contiene al menos un componente de medicamento de la Parte D se pueden incluir en la tarifa de dispensación.

Para compuestos que contienen todos los productos genéricos, se debe aplicar el costo compartido genérico [es decir, cargado al paciente]. Si un compuesto contiene productos de marca, el patrocinador de la Parte D puede aplicar el costo compartido de marca superior a todo el compuesto.

En general, la tasa de reembolso de CMS para un medicamento compuesto refleja el precio de venta al por mayor o de venta de la Parte B o Parte D para un producto disponible comercialmente que contiene los ingredientes farmacéuticos activos más los costos habituales de dispensación. Los pagos por productos específicos varían según los precios trimestrales del producto farmacéutico y los suministros a granel de API. Los planes de la Parte D también ajustan los reembolsos de acuerdo con los términos del contrato de farmacia. La sección 20.1.2 de este informe de orientación de cobertura de CMS describe los cálculos básicos de reembolso.

Cómo facturar correctamente

La preparación, dispensación y administración de medicamentos compuestos para un beneficiario de Medicare debe facturarse como “incidente”. Esto significa, primero, que el paciente debe estar bajo el tratamiento del médico, enfermera especializada u otro proveedor de atención médica reconocido por CMS que haya recetado el medicamento. En segundo lugar, el medicamento compuesto debe usarse como parte del tratamiento en curso. Una guía de facturación para los programadores señala que las reclamaciones por  medicamentos inyectables e infundidos facturados en la Parte B tienen más probabilidades de pagarse sin problemas.

Bajo el Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica, o HCPS J3490, los medicamentos compuestos se designan como medicamentos no clasificados. Los códigos actuales de terminología de procedimiento, o CPT, existen para muchos tipos de compuestos. Con ambos sistemas de facturación, se debe especificar la API.

¿Qué pasa con Medicaid?

Los reembolsos y los procedimientos de facturación para los medicamentos compuestos dispensados ​​a los beneficiarios de Medicaid difieren de un estado a otro porque cada estado implementa amplias reglas establecidas por CMS de diferentes maneras. A nivel federal, Medicaid requiere cobertura de medicamentos compuestos cuando:

  • Las API utilizadas son aprobadas por la FDA.
  • Los programas estatales han establecido tasas de pago y reembolso para los productos que contienen las API.
  • La dosis personalizada se preparó y dispensó de acuerdo con una orden de receta legítima para un paciente con una necesidad establecida.

El detallar las reglas para cada programa de Medicaid tomaría un libro. La Asociación Nacional de Directores de Medicaid  dirige a los visitantes al sitio web de Medicaid de cada estado, que tendrá información específica sobre los medicamentos compuestos para los pacientes de Medicaid.