Cáncer de próstata recidivante después de la cirugía

¿Qué es lo más aterrador del cáncer? Para muchos, es la posibilidad de que el cáncer regrese después de la cirugía. Con la mayoría de los cánceres comunes (colon, mama, cerebro, melanoma o pulmón, por ejemplo) estas recidivas son casi universalmente fatales. El cáncer de próstata , sin embargo, es diferente. Puede resultarle difícil creerlo, pero los hombres con una  enfermedad recurrente tienen más probabilidades de morir a causa de la vejez que del cáncer de próstata. 

El cáncer de próstata es diferente

¿Por qué la recaída del cáncer de próstata es tan diferente? Muchas rasones. Primero, crece y se propaga mucho más lentamente que otros tipos de cáncer. En segundo lugar, los medicamentos que inactivan la testosterona (bloqueo hormonal) son sorprendentemente efectivos. ¡Los hombres entran en remisión por un promedio de 10 años! Pero lo que hace que el cáncer de próstata más singular es un tipo particular de proteína producida en la glándula de la próstata llamada antígeno específico de la próstata, también conocida como PSA .

PSA es increíble

Aunque la medición de la cantidad de PSA en la sangre para detectar el cáncer ha sido seriamente cuestionada, el PSA es el estándar de oro para detectar enfermedades recidivantes. De hecho, otros tipos de cáncer no tienen nada que se acerque a la precisión del PSA. El PSA detecta el cáncer microscópico . Desafortunadamente, otros cánceres solo pueden detectarse con exploraciones, después de que los tumores recurrentes se vuelvan lo suficientemente grandes como para ser vistos a simple vista. Para que los tumores se visualicen en una exploración, deben tener más de media pulgada de diámetro y contener al menos mil millones de células cancerosas. El análisis de sangre de PSA, por otro lado, detecta recurrencias con tan solo 100.000 células.

El tiempo de duplicación de PSA es más preciso que el puntaje de Gleason

Detectar la recurrencia con PSA en la etapa más temprana posible crea una oportunidad para determinar la gravedad de la recaída. Con pruebas repetidas y secuenciales de PSA, por ejemplo, con extracciones de sangre mensuales, la tasa de aumento de PSA se puede determinar con precisión. La rapidez con la que el PSA se duplica revela el grado de recaída. Esta información es muy importante porque las recaídas de bajo grado se tratan de manera muy diferente a las recaídas de alto grado.

La mayoría de las personas están familiarizadas con el sistema de clasificación de Gleason, la metodología más popular para la clasificación del cáncer en hombres recién diagnosticados , es decir, antes de la recaída. Con el sistema Gleason, las células cancerosas son clasificadas por un médico especial llamado patólogo. El patólogo observa la muestra de biopsia bajo un microscopio y asigna un grado al cáncer El sistema Gleason es el indicador de pronóstico más poderoso para clasificar el cáncer de próstata recién diagnosticado y tiene un papel muy importante en la determinación del tratamiento óptimo para los hombres recién diagnosticados. Sin embargo, en recaídaEn el cáncer de próstata, el tiempo de duplicación del PSA reemplaza fácilmente la precisión del puntaje de Gleason. El conocimiento de la tasa de crecimiento del cáncer es la forma más precisa de calificar la agresividad del cáncer y, por suerte, el PSA determina esto con una exactitud sin precedentes.

Una vez que el tiempo de duplicación del PSA revela la gravedad de la recaída, se implementa una estrategia de tratamiento. El tratamiento varía drásticamente según el grado de recaída, por lo que a continuación se describe el tipo óptimo de tratamiento para cada grado de recaída.

Recaída de bajo grado

Para propósitos descriptivos, se pueden describir tres grados diferentes de recaídas: bajo, intermedio y alto. Conocer el grado de recaída es la base para la selección del tratamiento. Algunas recaídas, por ejemplo, son tan bajas que no se requerirá ningún tratamiento. Esto ocurre cuando el PSA requiere más de un año para duplicarse. Cuando el tiempo de duplicación es tan lento, el mejor enfoque es suspender el tratamiento y continuar controlando el PSA cada tres a seis meses. Muchos de estos pacientes permanecen fuera del tratamiento indefinidamente.  

Recaída de grado intermedio

Cuando los hombres tienen tiempos de duplicación de PSA que son un poco más bruscos, por ejemplo, en el rango de seis a 12 meses, por lo general serán candidatos para algún tipo de terapia. Históricamente, el tratamiento consistió en una inyección ciega de radiación al área del cuerpo donde se encontraba la próstata antes de su extirpación. El área que se dirige se llama fosa prostática. Algunas veces la radiación utilizada de esta manera será curativa. Los estudios muestran que las tasas de curación son mejores si la radiación se inicia antes de que el PSA aumente por encima de 0,5. Al igual que muchos tipos de terapia contra el cáncer, cuanto antes se inicie el tratamiento, mejor funcionará. 

Terapia hormonal

Si la radiación no tiene éxito, la terapia hormonal es la siguiente línea de defensa. El enfoque más común es seleccionar un agente de una larga lista de agentes hormonales activos de más o menos igual efectividad: Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon o Zoladex. Estos medicamentos inyectables se implementan normalmente como una copia de seguridad si la radiación no controla el aumento de PSA. Las células del cáncer de próstata requieren testosterona para sobrevivir, y estos medicamentos funcionan al disminuir la testosterona. Privar las células cancerosas de la testosterona hace que mueran. El bloqueo hormonal induce un efecto anticancerígeno sostenido que se mantiene durante un promedio de 10 años, suponiendo que el tratamiento se inicie de manera temprana, es decir, antes de la aparición de metástasis óseas.  

Terapia intermitente

Para reducir los efectos secundarios de tener niveles bajos de testosterona, a menudo se recomiendan vacaciones de tratamiento periódicas. El enfoque habitual es administrar Lupron durante seis a ocho meses y luego tomar unas vacaciones. Por lo general, el PSA se reduce a menos de 0,1 en los seis meses posteriores al inicio de la terapia. Una vez que el medicamento se detiene y sus efectos desaparecen, la testosterona se recupera lentamente y el PSA comienza a aumentar. Un segundo ciclo de Lupron se inicia cuando el PSA se eleva a un umbral preespecificado, por ejemplo, entre tres y seis. Los estudios demuestran que este enfoque intermitente controla el cáncer de manera efectiva, así como si el Lupron se administra de forma continua. 

Un tipo más leve de terapia hormonal

Algunas veces, las formas orales de terapia hormonal, como Casodex (bicalutamida), con o sin Avodart (dutesterida), pueden sustituir al Lupron para reducir los efectos secundarios. Este tipo de enfoque podría ser preferido, por ejemplo, en pacientes mayores o más débiles. Los efectos secundarios más comunes asociados con los tipos estándar de terapia hormonal inyectable (fatiga, debilidad y aumento de peso) tienden a ser menos graves. Sin embargo, hay un efecto secundario que es más común con Casodex: el crecimiento de los senos. Este problema, sin embargo, se puede contrarrestar con una píldora bloqueadora de estrógeno llamada Femara. Alternativamente, una dosis moderada de radiación administrada en el área de la mama antes de que se inicie Casodex generalmente evita el agrandamiento de la mama.

Tratando una recaída de alto grado

Los hombres que viven con cáncer de próstata recurrente cuyo tiempo de duplicación de PSA es menos de seis meses enfrentan una situación más desalentadora. Si la enfermedad no se mantiene bajo control con una terapia efectiva, es probable que el cáncer se disemine rápidamente y sea potencialmente mortal. En este caso, el enfoque terapéutico más prudente es adoptar un plan agresivo que se base en una combinación de tratamientos administrados simultáneamente, también conocido como enfoque multimodalidad. El resto de este artículo abordará el tratamiento de las recaídas de alto grado.

Exploraciones de vanguardia

El primer paso es utilizar una tecnología de exploración óptima para determinar dónde se encuentra el cáncer en el cuerpo. Actualmente, las mejores exploraciones nodo disponible linfáticos (ganglios linfáticos son por lo general el primer sitio de metástasis) son C 11 Acetato o C 11exploraciones de colina de PET. Desafortunadamente, en los Estados Unidos estas exploraciones solo están disponibles en Phoenix Molecular o en la Clínica Mayo. Recientemente, un nuevo tipo de TEP llamado Axumin se ha vuelto más ampliamente disponible. Los estudios que comparan la precisión relativa de Axumin con C 11 PET están en proceso. Otro tipo más nuevo de PET, llamado Gallium 68 PSMA, está entrando en ensayos clínicos en varios centros de los EE. UU.

Además de los ganglios linfáticos, el cáncer de próstata que avanza a menudo se propaga a los huesos. La importancia de las exploraciones precisas para detectar enfermedades tempranas no se puede exagerar. Recientemente, la tecnología de exploración ósea se ha mejorado mucho con el uso de la nueva tecnología F 18 PET. Siempre que sea posible, se deben usar exploraciones óseas F 18 PET en lugar de la antigua metodología Technisium 99 . Las tomografías PET para el cáncer de próstata son un nuevo desarrollo revolucionario, que permite a los médicos aplicar radiación potencialmente curativa de una manera mucho más inteligente.

Radiación Plus Lupron Plus Casodex

Una vez que se ha determinado la extensión de la enfermedad mediante un escaneo preciso, asumiendo que el número de metástasis es relativamente limitado (por ejemplo, no más de cinco), el primer paso es iniciar el tratamiento con Lupron más Casodex con el plan de continuar con él durante al menos un año. En general, un par de meses después de iniciar Lupron, se administra radiación a los sitios metastásicos conocidos (los que se detectaron mediante exploración) junto con un tratamiento de radiación “ciego” adicional a la fosa prostática ya los ganglios linfáticos pélvicos “normales”. Estas áreas del cuerpo se tratan porque son la ubicación más común de la enfermedad microscópica, e incluso las tomografías PET modernas pueden no detectar el cáncer aquí.

Enfermedad microscópica fuera del campo de radiación

Los estudios muestran claramente que cuando la radiación se dirige a sitios conocidos de la enfermedad, generalmente se logra la esterilización del cáncer en esos sitios. Por lo tanto, los fracasos del tratamiento generalmente están relacionados con pequeñas cantidades de enfermedad microscópica en otras partes del cuerpo que no se detectaron, a pesar de la mejor tecnología de escaneo disponible. Por lo tanto, cuando se trata de estos tipos más peligrosos de cáncer de próstata que tienen tiempos de duplicación muy rápidos, usar una estrategia agresiva que emplea medicamentos sistémicos que tienen actividad anticancerígena en todo el cuerpo tiene mucho sentido. Como ya se señaló anteriormente, la terapia contra el cáncer es más efectiva cuando se inicia el tratamiento en una etapa más temprana, mientras que la enfermedad aún es microscópica. 

Múltiples medicamentos para erradicar la enfermedad microscópica

Dado que Lupron y Casodex pueden ser jugadores tan integrales en el juego de tratamiento, algunos podrían preguntarse si existen otros tipos de terapias eficaces contra el cáncer. Cuando la pregunta se enmarca de esta manera, inmediatamente se me ocurren dos medicamentos, Zytiga y Xtandi. ¡Estos poderosos agentes han demostrado eficacia contra el cáncer incluso cuando se trata a hombres cuyo cáncer ha desarrollado resistencia a Lupron! Teniendo en cuenta que son agentes orales convenientes con un perfil de efectos secundarios manejable, es lógico considerar la sustitución de Zytiga o Xtandi por Casodex.    

¿Qué pasa con la quimioterapia?

Además de usar una combinación de medicamentos, como lo fue el enfoque descrito en el párrafo anterior, los informes también indican que la adición de quimioterapia con un medicamento llamado Taxotere tiene el potencial de mejorar aún más la supervivencia. Si bien estas conclusiones son preliminares, los estudios que evalúan la combinación de Taxotere con Xtandi o Zytiga indican que este enfoque puede ser factible.

Conclusión

Los hombres cuyo cáncer de próstata recurre después de la cirugía no pueden adoptar un enfoque de tratamiento único para todos. Cuando el tiempo de duplicación de PSA es muy lento, los hombres pueden ser vigilados con seguridad. Cuando el tiempo de duplicación del PSA es algo más rápido, la radiación, Lupron, o ambos, pueden prevenir efectivamente la progresión de la enfermedad durante más de una década. Los hombres con recaídas agresivas señaladas por un tiempo de duplicación de PSA muy rápido deben considerar seriamente el inicio rápido de múltiples terapias en combinación. 

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.