Cantidad permitida en una declaración de seguro de salud

Cuando se encuentra con el plazo permitido en la explicación de beneficios de su seguro de salud , puede causar cierta confusión. Es la cantidad total que su compañía de seguros de salud cree que su proveedor de atención médica debe pagar por la atención que le brindó. La cantidad permitida se maneja de manera diferente si usa un proveedor dentro de la red que si usa un proveedor fuera de la red .

Cantidad permitida con cuidado dentro de la red

Si utilizó un proveedor que está en la red con su plan de salud, el monto permitido es el precio descontado que su plan de salud de atención administrada negoció por adelantado para ese servicio. Por lo general, un proveedor de la red facturará más del monto permitido, pero solo recibirá el pago del monto permitido. No tiene que compensar la diferencia entre el monto permitido y el monto real facturado cuando utiliza un proveedor de la red; su proveedor solo tiene que cancelar cualquier parte de su monto facturado que esté por encima del monto permitido. Esa es una de las protecciones para el consumidor que viene con el uso de un proveedor dentro de la red.

Sin embargo, esto no quiere decir que no pagues nada. Usted paga una parte del monto total permitido en forma de copago , coseguro o deducible . Su asegurador de salud paga el resto de la cantidad permitida.

Cualquier cosa facturada por encima del monto permitido no es un cargo permitido. El proveedor de atención médica no recibirá pago por ello. Si su EOB tiene una columna para el monto no permitido , esto representa el descuento que la compañía de seguros de salud negoció con su proveedor.

Para aclarar con un ejemplo, tal vez el cargo estándar de su médico por una visita al consultorio sea de $ 150. Pero ella y su compañía de seguros acordaron una tarifa negociada de $ 110. Cuando la vea para una visita al consultorio, su factura mostrará $ 150, pero el monto permitido solo será de $ 110. A ella no le pagarán los otros $ 40, porque está por encima de la cantidad permitida. La parte del monto permitido de $ 110 que debe pagar dependerá de los términos de su plan de salud. Si tiene un copago de $ 30 para visitas al consultorio, por ejemplo, pagará $ 30 y su plan de seguro pagará $ 80. Pero si tiene un plan de salud con deducible alto que cuenta todo para el deducible y aún no ha alcanzado el deducible para el año, pagará el total de $ 110.

Cantidad permitida con atención fuera de la red

Si utilizó un proveedor fuera de la red, la cantidad permitida es el precio que su compañía de seguro médico decidió que es la tarifa habitual, habitual y razonable para ese servicio. Un proveedor fuera de la red puede facturar cualquier cantidad que elija y no tiene que cancelar ninguna parte de la misma. Su plan de salud no tiene un contrato con un proveedor fuera de la red, por lo que no hay un descuento negociado. Pero la cantidad que paga su plan de salud se basará en la cantidad permitida, no en la cantidad facturada.

Con un proveedor fuera de la red, su aseguradora calculará su cosegurosegún el monto permitido, no el monto facturado. Usted pagará cualquier copago, coseguro o deducible fuera de la red; Su asegurador de salud pagará el resto de la cantidad permitida.

La forma en que un proveedor fuera de la red maneja la parte de la factura que está por encima y más allá de la cantidad permitida puede variar. En algunos casos, especialmente si lo negoció por adelantado, el proveedor no pagará este saldo en exceso. En otros casos, el proveedor le facturará la diferencia entre el monto permitido y los cargos originales. Esto se denomina facturación de saldo y puede costarle mucho. En algunas circunstancias, la factura del saldo es una sorpresa para el paciente, ya que estaban usando un hospital dentro de la red y no se dieron cuenta de que uno o más de los médicos (u otros proveedores de atención médica) que proporcionaron el tratamiento en realidad eran externos. de la red.

¿Por qué las aseguradoras de salud asignan una cantidad permitida para la atención fuera de la red? Es un mecanismo para limitar su riesgo financiero. Dado que los planes de salud no pueden controlar los costos fuera de la red con descuentos negociados previamente, tienen que controlarlos asignando un límite superior a la factura.

Digamos que su plan de salud requiere que usted pague un coseguro del 50% por la atención fuera de la red. Sin un contrato negociado previamente, un proveedor fuera de la red podría cobrar $ 100,000 por una simple visita al consultorio. Si su plan de salud no asignó una cantidad permitida, estaría obligado a pagar $ 50,000 por una visita al consultorio que normalmente podría costar $ 250. Su plan de salud se protege a sí mismo de este escenario al asignar una cantidad permitida a los servicios fuera de la red.

Desafortunadamente, al protegerse a sí mismo de los cargos irrazonables, cambia la carga de tratar con esos cargos irrazonables para usted. Esta es una clara desventaja de recibir atención fuera de la red y es la razón por la que siempre debe negociar los cargos por la atención fuera de la red por adelantado.