Los expertos ahora promueven la cirugía para el tratamiento de la diabetes.

Durante los últimos años, nos hemos beneficiado de avances sin precedentes en nuestra comprensión de la patología, el monitoreo , el tratamiento y el tratamiento de la diabetes . Estos avances incluyen una mejor comprensión de las complicaciones microvasculares y macrovasculares de esta enfermedad: “microvascular” se refiere a los vasos sanguíneos pequeños y “macrovascular” se refiere a los vasos sanguíneos grandes, como los que se encuentran en el corazón y el cerebro, así como los continuos ” “vigilancia inteligente de glucosa” e incluso una nueva clase de medicamentos para la diabetes: inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2), como Invokana.

However, all these advances mean little to many people with diabetes. Despite better treatments and management, fewer than 50 percent of those with type 2 diabetes experience adequate blood sugar control and can still be at risk for diabetes complications, and a whopping 80 percent of people with type 2 diabetes experience heart disease complications. 

Desde fines de la década de 1980, tanto los investigadores como los clínicos han notado que muchas personas con obesidad mórbida y diabetes, o personas con diabetes , que reciben cirugía metabólica o bariátrica, experimentan mejoras sostenidas en el control glucémico y una disminución en el riesgo cardiovascular. Además, algunas personas que reciben cirugía metabólica experimentan una remisión total y ya no necesitan tomar ningún medicamento. Sin embargo, a pesar de estas observaciones, los expertos se han mostrado reacios a recomendar recomendaciones clínicas de consenso con respecto al lugar de la cirugía en el tratamiento de la diabetes tipo 2 … es decir, hasta la finalización de la Cumbre de Cirugía de la Diabetes (DSS-II) en septiembre de 2015 .

Es de destacar que, aunque a menudo se usan de manera intercambiable, la cirugía bariátrica simplemente se refiere a la cirugía para bajar de peso, mientras que la cirugía metabólica se refiere a la cirugía realizada para mejorar la diabetes y la enfermedad metabólica.

En el DSS-II, expertos de todo el mundo en colaboración con 45 sociedades médicas líderes, incluidas las seis principales organizaciones de diabetes: la Asociación Americana de Diabetes, la Federación Internacional de Diabetes, la Sociedad China de Diabetes, la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes, Diabetes India y Diabetes UK, revisó toda la evidencia disponible y realizó recomendaciones globales transformadoras con respecto a la integración de los tratamientos quirúrgicos y médicos en el tratamiento de la diabetes. También proporcionaron una guía muy necesaria con respecto a la selección de candidatos quirúrgicos, así como a las recomendaciones de seguimiento pre y postoperatorias.

Tipos de cirugía metabólica

La cirugía de pérdida de peso ha recibido mucha prensa a lo largo de los años. Por lo tanto, es probable que tenga alguna idea de lo que implican algunos de estos procedimientos. Sin embargo, hagamos un rápido repaso de los cuatro tipos principales de cirugía metabólica.

  • Bypass gástrico en Y de Roux  Este procedimiento es el procedimiento bariátrico más común realizado en todo el mundo. Esta cirugía se realiza por laparoscopia, o por medios mínimamente invasivos, y produce una pérdida de peso significativa y mejoras en la diabetes. Bypass gástrico en Y de Rouximplica crear una bolsa estomacal a partir de una porción del estómago y luego adjuntar esta bolsa pequeña directamente al intestino, evitando así una gran franja del estómago y el intestino. Los efectos combinados de esta intervención no solo disminuyen el área de la superficie del estómago y producen una saciedad más temprana , o una sensación de plenitud, pero también disminuye drásticamente la absorción de grasa. Es de destacar que los procedimientos bariátricos que alteran el tamaño del estómago se denominan restrictivos; mientras que aquellos que se meten con el intestino y alteran la absorción se llaman malabsortivos. Más del 75 por ciento de las personas con diabetes que se someten a la Roux-en-YEl procedimiento de bypass gástrico experimentará remisión. Además, más del 90 por ciento de estos pacientes experimentarán mejoras en otros biomarcadores de enfermedades metabólicas, que incluyen la disminución de los niveles de lípidos (colesterol y triglicéridos). Para comenzar, las personas que reciben esta cirugía también afirman el cese de la ERGE (acidez estomacal), así como el alivio del dolor articular, la depresión, los problemas de infertilidad, la incontinencia por estrés, la autoestima y la calidad de vida en general.
  • Gastrectomía laparoscópica en manga :  este procedimiento relativamente nuevo se está volviendo muy popular en los Estados Unidos. Durante este procedimiento, los cirujanos extirpan entre el 75 y el 80 por ciento del estómago mientras dejan el resto del intestino intacto. Inicialmente, los expertos pensaron que este procedimiento era meramente restrictivo; sin embargo, investigaciones recientes sugieren que este procedimiento también aumenta la liberación de incretinas u hormonas que estimulan la liberación de insulina por el páncreas. Aunque se necesita más investigación para investigar los beneficios de la gastrectomía en manga, parece que la gastrectomía en manga es comparable a la derivación gástrica en Y de Roux en términos de pérdida de peso y efectos metabólicos, con tasas similares de remisión de la diabetes y reducción de las complicaciones de la diabetes y factores de riesgo.
  • Bandas ajustable laparoscópica :  La banda de vuelta gástricoprocedimiento consiste en colocar una banda alrededor de la porción superior del estómago para crear una pequeña bolsa que resulta en saciedad antes. Debido a que la banda gástrica del regazo es mucho menos invasiva que otros tipos de cirugías metabólicas (gastrectomía en manga y Roux-en-Y ) , demora más en perder peso y en mejorar la diabetes. Sin embargo, entre el 50 y el 80 por ciento de las personas que reciben este procedimiento experimentan la remisión de la diabetes. Además, las personas que reciben este procedimiento también experimentan una disminución en los niveles de lípidos, aunque un poco más baja que las disminuciones observadas después de otros tipos de cirugía metabólica.
  • Desviación biliopancreática con cambio duodenal (BPD / DS) : Sin entrar en lo esencial, tenga en cuenta que, como probablemente se puede deducir de su nombre, BPD / DS es un procedimiento complejo que involucra una gran cantidad de reordenación intestinal. Esta cirugía es tanto restrictiva como malabsortiva y está dirigida a personas súper obesas (piense que el IMC es superior a 50). Lo más importante es que la DBP / DS produce los niveles más grandes y más sostenibles de pérdida de peso entre todas las cirugías metabólicas y la mayor mejora en la diabetes y los perfiles de lípidos. De hecho, algunos estudios han demostrado que casi el 100 por ciento de las personas que reciben este procedimiento experimentan la remisión de la diabetes. Además, la DBP / DS destaca por mejorar en gran medida la apnea del sueño entre los pacientes que la reciben.

En 2013, se realizaron aproximadamente 179,000 cirugías para perder peso. Aquí hay un desglose:

  • El 42 por ciento fueron gastrectomía en manga.
  • El 34 por ciento fueron bypass gástrico.
  • 14 por ciento fueron banda gástrica
  • 1 por ciento fueron BPD / DS
  • El 6 por ciento fueron revisiones.

Peligros

En general, la cirugía metabólica es relativamente segura, especialmente cuando la realiza un cirujano experimentado en un paciente que se ha preparado para el procedimiento y está comprometido con el éxito del procedimiento. Sin embargo, como todas las cirugías, pueden suceder cosas malas después de la cirugía metabólica. Por lo tanto, la cirugía metabólica todavía se considera un tratamiento de segunda línea y se reserva para las personas que no lo hacen por medio de la dieta, el ejercicio y los medicamentos.

Aquí hay algunos efectos adversos relacionados con la cirugía metabólica. Tenga en cuenta que estos efectos adversos varían según el procedimiento específico realizado. Por ejemplo, Roux-en-Y y BPD / DS son particularmente invasivos y pueden provocar muchos de estos efectos adversos; mientras que, la banda gástrica del regazo generalmente produce muchos menos efectos adversos no relacionados con los intestinos reales.

  • Deficiencias metabólicas y nutricionales.
  • Úlceras
  • Distensión gástrica remanente que conduce a íleo (obstrucción intestinal)
  • Colelitiasis (cálculos biliares)
  • Hernia en el sitio de la incisión.
  • Adherencias (áreas pegajosas que se acumulan y obstruyen el intestino)
  • Síndrome de abandono
  • Insuficiencia renal
  • Infección
  • Estenosis
  • Erosión de la banda (con banda de vuelta)
  • Cambios en los hábitos intestinales.
  • Reflujo

Esta lista no es de ninguna manera exhaustiva ni específica para ningún tipo de cirugía metabólica. Por favor, investigue cuidadosamente los posibles efectos adversos de la cirugía antes de realizar cualquier procedimiento de este tipo. Además, discuta estos efectos adversos en detalle con su cirujano y equipo de atención médica. La cirugía metabólica no es una panacea que curará todas sus enfermedades sin consecuencias. Más bien, es una decisión equilibrada que se toma para mejorar su salud.

¿Qué pacientes con diabesidad son candidatos para cirugía metabólica?

Como se mencionó anteriormente, por primera vez, los expertos en DSS-II recomendaron un algoritmo de tratamiento para el tratamiento de la diabetes mediante cirugía. En particular, los expertos recomiendan que la cirugía se considere en personas que son simplemente obesas (IMC entre 30 y 34.9) con diabetes que no se controla con medicamentos orales o insulina.

Aquí están las recomendaciones de tratamiento específicas para las personas con diabetes:

  • La cirugía metabólica se debe recomendar en pacientes con obesidad de clase III (IMC superior a 40) que permanecen sin control mediante cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio), así como tratamiento médico (medicamentos orales e insulina).
  • De manera similar, la cirugía metabólica debe recomendarse en pacientes con obesidad de clase II (IMC entre 35 y 35,9) que permanecen sin control a pesar de la modificación del estilo de vida y el tratamiento médico.
  • Como se mencionó anteriormente, la cirugía metabólica debe considerarse en personas obesas (IMC entre 30 y 34.9) y no puede lograr el control de su diabetes a pesar de los cambios en la dieta y el ejercicio, así como el tratamiento médico con medicamentos orales e insulina.

Los expertos también recomiendan que estos umbrales y valores de corte se ajusten a la baja para los asiáticos. Cabe señalar que aunque las indicaciones para el tratamiento de la diabetes con cirugía y la cantidad de peso perdido por personas pertenecientes a diferentes grupos étnicos pueden diferir, la mejora real de la diabetes y las tasas de remisión después de la cirugía son comparables entre todas las razas. En otras palabras, la cirugía beneficia de manera similar a las personas de todas las razas con respecto a las mejoras en la diabetes y la remisión de la enfermedad.

En una nota relacionada, dado que la diabetes tipo 2 ya no se considera únicamente como “inicio en adultos” y afecta a un número cada vez mayor y alarmante de niños y adolescentes, los expertos recomiendan que se realicen más investigaciones para dilucidar el papel de la cirugía metabólica en el tratamiento de niños con diabesidad. Además, los expertos también recomiendan investigaciones adicionales sobre si la cirugía puede ayudar a las personas obesas con diabetes tipo 1. Específicamente, en las personas con diabetes tipo 1, la cirugía bariátrica puede facilitar un mejor control de la glucemia y una disminución de los requisitos de insulina, así como un menor riesgo de enfermedad cardíaca.

¿Qué tan exactamente la cirugía metabólica trata la diabetes?

Los mecanismos por los cuales la cirugía metabólica o bariátrica tratan la diabetes son complejos e interconectados. Verdaderamente, la mejora o remisión de la diabetes resultante de dicha cirugía tiene mucho que ver con la restricción de calorías y la pérdida de peso. Sin embargo, es probable que haya muchos otros factores que contribuyen al tratamiento de la diabetes, incluidos los siguientes:

  • Cambios en el metabolismo de los ácidos biliares.
  • Detección del tracto GI y utilización de glucosa
  • Lanzamiento de incretinas (recuerde que las incretinas promueven la liberación de insulina por el páncreas)
  • El posible papel de los anti-incretinos.
  • Cambios en la flora intestinal (composición de las bacterias que viven en el intestino)

Lo más probable es que estos efectos y otros que aún tenemos que dilucidar interactúen para dar lugar a una mejoría y remisión de la diabetes después de la cirugía. Además, algunos de estos mecanismos dependen del tipo de cirugía que se realiza.