Leucemia mielomonocítica crónica (CMML)

La leucemia mielomonocítica crónica, o CMML, es un cáncer de las células formadoras de sangre que residen en la médula ósea. En CMML, las anomalías en las células formadoras de sangre no solo afectan la médula ósea, sino que hacen que una persona tenga demasiados monocitos, un tipo de glóbulo blanco, y esto también afecta a otras partes del cuerpo.

CMML vs. CML

CMML significa leucemia mielomonocítica crónica , mientras que CML significa leucemia mieloide crónica (también llamada leucemia mielógena crónica). Puede haber similitudes entre CML y CMML en términos de los hallazgos iniciales, pero estas dos enfermedades son distintas.

De los dos, la CMML generalmente tiene un peor pronóstico que la CML, aunque muchos factores diferentes pueden contribuir al pronóstico y la supervivencia de un individuo y puede haber terapias de tratamiento disponibles dependiendo del caso individual.

Causas y factores de riesgo

La CMML ocurre principalmente en adultos mayores, a menudo en personas mayores de 65 años.

En la mayoría de los casos de CMML, la causa es desconocida y no hay una forma conocida de prevenirla . Algunas personas desarrollan CMML después de recibir quimioterapia y radiación como parte de su tratamiento para el cáncer. En algunos casos, se pueden hacer intentos para evitar los medicamentos de quimioterapia que tienen más probabilidades de conducir a la CMML, pero estos medicamentos pueden ser necesarios, tratamientos que salvan vidas en otros casos.

Predominio

La incidencia exacta de CMML es desconocida. En general, la CMML no es un cáncer muy común; sin embargo, es el tipo más común de trastorno sanguíneo en su categoría, MDS / MPN, que se explica más adelante.

Caracteristicas

La clasificación de la CMML, como la de muchos otros cánceres de la sangre, ha sufrido algunas revisiones a lo largo de los años, en paralelo con el desarrollo de una mejor comprensión científica de la enfermedad.

En la actualidad, se reconoce que la CMML tiene una combinación de características de dos categorías diferentes de trastornos de la sangre: el síndrome mielodisplásico y la neoplasia mieloproliferativa .

  • El síndrome mielodisplásico (SMD)  es un grupo de enfermedades que afecta la producción normal de células sanguíneas en la médula ósea. En la MDS, la médula ósea produce células sanguíneas inmaduras de apariencia anormal llamadas células blásticas. Estas células blásticas no maduran adecuadamente y son incapaces de funcionar en sus funciones previstas como células sanguíneas.
  • La neoplasia mieloproliferativa (NMP) se  refiere a enfermedades en las que la médula ósea produce demasiados glóbulos rojos, plaquetas o diferentes tipos de glóbulos blancos.

Las personas con CMML tienen células de aspecto anormal (displásicas) en la médula ósea y, por lo tanto, durante mucho tiempo, la CMML se consideró un tipo de síndrome mielodisplásico.

Sin embargo, las personas con CMML también tienen un exceso de glóbulos blancos de monocitos, y una característica clave de MDS es tener muy pocascélulas sanguíneas en el torrente sanguíneo, por lo que CMML nunca fue realmente un buen ajuste para la categoría de MDS.

Neoplasias mielodisplásicas / mieloproliferativas (MDS / MPN)

Por estas y otras razones, el sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye CMML en una categoría propia: MDS / MPN, como se muestra a continuación.

CMML es uno de varios tipos de MDS / MPN.

  • Leucemia mielomonocítica crónica (CMML)
  • Leucemia mieloide crónica atípica (aCML),  BCR-ABL1 –
  • Leucemia mielomonocítica juvenil (JMML)
  • MDS / MPN con sideroblastos de anillo y trombocitosis (MDS / MPN-RS-T)
  • MDS / MPN, inclasificable

CMML es la enfermedad más común en este grupo. Las enfermedades mucho menos comunes en este grupo son la leucemia mieloide crónica atípica y la leucemia mielomonocítica juvenil. Todas estas enfermedades producen una gran cantidad de células sanguíneas anormales.

En una actualización publicada en 2016 por la OMS, algo anteriormente llamado anemia refractaria con sideroblastos en anillo asociado con trombocitosis marcada (RARS-T) se introdujo como un nuevo término de diagnóstico completamente aceptado, llamado MDS / MPN con sideroblastos en anillo y trombocitosis.

Signos y síntomas

Tener demasiados monocitos durante un período prolongado de tiempo, generalmente, tres meses es el signo más común de CMML.

El exceso de monocitos es el culpable de muchos de los síntomas. Los monocitos adicionales pueden viajar y asentarse en dos órganos en el abdomen, el hígado y el bazo, donde pueden causar agrandamiento y ciertos síntomas.

  • Un bazo agrandado , o esplenomegalia , puede causar dolor en la parte superior izquierda del abdomen. La ampliación en esta área también puede hacer que las personas se sientan llenas demasiado rápido cuando comen.
  • Si el hígado se agranda, lo que se llama hepatomegalia , esto también puede causar molestias en el abdomen, en la parte superior derecha.

Aunque las personas con CMML producen demasiados glóbulos blancos de monocitos, a veces puede haber una escasez de otros tipos de glóbulos rojos y blancos como parte de todo este proceso, y esta escasez también puede producir algunos de los síntomas de CMML.

  • Una escasez de glóbulos rojos, o anemia, puede provocar una sensación de cansancio extremo, y también una debilidad, falta de aliento y piel pálida.
  • La cantidad insuficiente de glóbulos blancos normales o leucopeniapuede provocar infecciones frecuentes o graves.
  • La escasez de plaquetas en la sangre, o trombocitopenia , puede provocar sangrado anormal y hematomas. En una persona con CMML, esto podría notarse como hemorragias nasales frecuentes o graves o sangrado de las encías.

Otros síntomas pueden incluir pérdida de peso involuntaria, fiebre y pérdida de apetito.

Los signos y síntomas pueden ofrecer pistas, pero no son suficientes para un diagnóstico de CMML.

Diagnóstico y evaluación

El diagnóstico de CMML implica un estudio especializado de las células de la sangre y la médula ósea. Esto significa que una biopsia de médula ósea es parte de la evaluación, además de la extracción de sangre más familiar de una vena con una aguja.

Sobre la base de los resultados de las pruebas iniciales, también hay un proceso de eliminación que continúa, ya que muchas enfermedades diferentes pueden producir estos síntomas y los hallazgos de laboratorio muy básicos.

Diagnóstico CMML Criterios de la OMS 2016

  1. Exceso persistente (más de 3 meses) de monocitos (monocitosis) en la sangre periférica superior a 1000 / microL.
  2. Los monocitos representan más del 10 por ciento del recuento diferencial de glóbulos blancos (WBC).
  3. No cumple con los criterios de la OMS para otros trastornos de la sangre: leucemia mieloide crónica positiva a BCR-ABL1, mielofibrosis primaria, policitemia vera o trombocitosis esencial
  4. Porcentaje de tipos de blastos inmaduros en sangre y médula ósea: menos de 20 por ciento de mieloblastos + monoblastos + promonocitos en sangre periférica y médula ósea.
  5. Cambios displásicos (formas extrañas y apariencias bajo el microscopio) en una o más familias de células sanguíneas en desarrollo en el “árbol genealógico mieloide”. En el árbol genealógico mieloide, las “ramas” incluyen líneas celulares que se dividen y maduran para producir monocitos, Macrófagos, neutrófilos, basófilos, eosinófilos, glóbulos rojos, células dendríticas y megacariocitos.

Las enfermedades con hallazgos similares a CMML a menudo tienen que ser descartadas, y algunas veces los médicos realizarán pruebas adicionales recomendadas antes del tratamiento de pacientes con CMML, junto con la evaluación inicial, ya que ya están obteniendo su médula ósea y muestras de sangre para el diagnóstico.

Si se encuentran ciertos cambios genéticos o reordenamientos de ciertos genes en las células problemáticas (poco común en personas con monocitosis, pero incluyen PDGFRA o PDGFRB, FGFR1 o PCM1-JAK2), entonces se da una clasificación diferente de la OMS y existen implicaciones para el tratamiento. con un agente específico llamado imatinib.

Categorías CMML

La clasificación de la OMS clasifica a las personas con CMML en tres categorías diferentes que se relacionan con el pronóstico:

  • CMML-0:  Menos de 2 por ciento de blastos en la sangre periférica y menos de 5 por ciento de blastos en la médula.
  • CMML-1:  blastos de 2 a 4 por ciento en la sangre periférica y / o blastos de 5 a 9 por ciento en la médula.
  • CMML-2:  blastos de 5 a 19 por ciento en la sangre periférica, blastos de 10 a 19 por ciento en la médula y / o presencia de una o más varillas de Auer (grupos de material granular de color burdeos que forman formas alargadas, observadas en el citoplasma explosiones mieloides).

Tratamiento

Un trasplante de médula ósea de un donante (trasplante alogénico de células hematopoyéticas) es el único tratamiento potencialmente curativo para los pacientes con CMML. Cuando es una opción, esta decisión se toma como resultado de la discusión entre el médico y el paciente.

Ensayos clínicos

En cuanto a la quimioterapia, hasta ahora, no se ha encontrado ninguna “bala mágica para CMML”. Los tratamientos disponibles no afectan en gran medida la progresión natural de la enfermedad, por lo que se recomienda a las personas con CMML que consideren la posibilidad de inscribirse en ensayos clínicos, cuando estén disponibles.

Para las personas que no acuden a un trasplante, y para las personas que no se inscriben en un estudio clínico, existen varias opciones para tratar la enfermedad, menos la cura, incluida la terapia dirigida a los síntomas.

Terapia dirigida por síntomas y de apoyo

Las guías de expertos dicen que los pacientes sin síntomas deben ser monitoreados por sus médicos con exámenes periódicos y estudios de laboratorio. También recomiendan que se actualicen las inmunizaciones y que si el paciente es fumador, que se deje de fumar.

En ausencia de un ensayo clínico, todavía hay medicamentos disponibles que pueden usarse para “combatir” el número excesivo de células anormales (terapia citorreductora) como la hidroxiurea, la azacitidina o la decitabina.

La atención de apoyo para pacientes con CMML es similar a la que se realiza para pacientes con MDS. Con frecuencia se realizan transfusiones de glóbulos rojos y plaquetas, y se puede considerar el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis, así como el tratamiento con antibióticos para las infecciones.

Para la CMML refractaria, o en los casos en que se intentaron tratamientos pero fracasaron, se recomienda a los pacientes que participen en ensayos clínicos cuando estén disponibles.

Pronóstico

No hay una buena cifra de balón para sobrevivir, ya que las personas con CMML pueden tener experiencias muy diferentes con la enfermedad.

Una mediana publicada (o, estadísticamente, el número medio en una serie de tiempos de supervivencia) es aproximadamente 30 meses de supervivencia desde el momento del diagnóstico. Sin embargo, existe una amplia variación en esta mediana, y las estadísticas de supervivencia, en general, no reflejan nuevos tratamientos para los cuales todavía no hay datos. El pronóstico se considera con más detalle a continuación, una vez que se explican los diferentes grupos de riesgo de CMML.

La incertidumbre sobre las estadísticas puede hacer que te sientas ansioso. Una conversación abierta con su médico le ayudará a entender su caso individual. Existe una amplia gama de resultados y tiempos de supervivencia con CMML, y existen al menos nueve sistemas de puntuación diferentes para tratar de ayudar a determinar los pronósticos: sistemas que utilizan elementos como características clínicas y resultados de laboratorio, y algunos también analizan la genética de las células cancerosas .

Puede haber grandes diferencias en la forma en que los médicos enfocan el riesgo de CMML, dependiendo de la institución, pero aún no hay datos que apunten a una mejor manera de evaluar el riesgo.

Las estadísticas de la American Cancer Society ahora están algo anticuadas, sin embargo, ayudan a mostrar las diferencias según las categorías CMML-1 y CMML-2, y también ilustran cómo ciertos grupos dentro de la población parecen tener mejores resultados que otros.

En un estudio de pacientes con CMML diagnosticados entre 1975 y 2005, la mediana de los tiempos de supervivencia con CMML-1 y CMML-2 fue de 20 meses y 15 meses, respectivamente. Sin embargo, algunos pacientes vivieron mucho más tiempo. Alrededor del 20 por ciento de los pacientes con CMML-1 y aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes con CMML-2 sobrevivieron más de cinco años. Además, los pacientes con CMML-2 tienen más probabilidades de desarrollar leucemia aguda que los pacientes con CMML-1. En el mismo estudio, el 18 por ciento de los pacientes con CMML-1 y el 63 por ciento de los pacientes con CMML-2 desarrollaron leucemia mieloide aguda dentro de los cinco años de su diagnóstico de CMML.