¿Qué cubre la Parte D de Medicare?

Para aprovechar al máximo su plan Medicare Parte D , debe comprender qué cubre y qué no cubre. Cada plan tendrá características únicas, pero todos los planes de la Parte D se ejecutan con los mismos principios fundamentales.

Aprenda cómo los planes de la Parte D deciden qué medicamentos ofrecer. Con esta información en la mano, podrá elegir el plan que mejor satisfaga sus necesidades.

Ilustración de Brianna Gilmartin, Verywell. 

Formulario de la Parte D

Cualquier plan de seguro que ofrezca cobertura de medicamentos recetados tendrá un formulario . Un formulario es una lista de medicamentos preferidos que el plan cubrirá.

La compañía de seguros que ofrece su plan de la Parte D y las compañías farmacéuticas que hacen que los medicamentos negocien un acuerdo. Juntos deciden qué medicamentos se incluirán en el formulario de ese plan. Su formulario no cubrirá todos los medicamentos posibles, pero cubrirá mucho.

Los planes de la Parte D deben ofrecer dos medicamentos de 148 clases diferentes de medicamentos.

Por ejemplo, existen muchas clases de medicamentos para tratar la hipertensión: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), bloqueadores de los receptores de angiotensina II, bloqueadores beta, bloqueadores de los canales de calcio y más . Habrá al menos dos de cada uno de estos medicamentos en el formulario de su plan para cumplir con el beneficio estándar de Medicare.

Hay seis clases de medicamentos protegidos que todos los planes de la Parte D deben cubrir:

  • Anticonvulsivos (medicamentos utilizados para prevenir las convulsiones)
  • Antidepresivos
  • Antipsicóticos
  • Medicamentos contra el cáncer
  • Medicamentos contra el VIH / SIDA
  • Inmunosupresores (medicamentos utilizados para proteger los órganos trasplantados)

La mayoría, si no todos, los medicamentos en estas categorías se incluirán en cada formulario de la Parte D. Medicare requiere la inclusión de estos medicamentos. Si no se proporciona uno de estos medicamentos críticos, se podrían producir complicaciones de salud graves y posiblemente la muerte.

Comprender los cambios

No asuma que su formulario de la Parte D permanecerá el mismo año. Se pueden agregar o eliminar medicamentos del formulario en cualquier momento. Si esto afecta sus medicamentos, su plan le notificará dentro de los 60 días. Usted y su médico deberán decidir si cambiar los medicamentos o apelar a su plan para continuar con el medicamento.

No se le permitirá cambiar los planes de la Parte D hasta la Inscripción Abierta de Medicare , que se realiza entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre de cada año.

Una alternativa es aprovechar el Período de inscripción abierta de Medicare Advantage que se extiende desde el 1 de enero hasta el 31 de marzo. Si tiene un plan Medicare Advantage, puede cambiar a Original Medicare y elegir un plan de la Parte D, agregue un plan de la Parte D a su plan Medicare Advantage independiente o cambiar a un plan Medicare Advantage diferente con cobertura de medicamentos.

Medicamentos genéricos versus medicamentos de marca

El formulario de su plan de la Parte D incluirá medicamentos genéricos y de marca. Si bien algunas personas creen que los medicamentos de marca son mejores que los genéricos, esto no es necesariamente cierto . Los medicamentos genéricos son los mismos que sus equivalentes de marca. Son el mismo ingrediente activo y vienen en las mismas dosis. La principal diferencia es quién hace el producto.

Una compañía farmacéutica tiene los derechos exclusivos de un medicamento hasta que expire su patente. Las patentes de medicamentos de los Estados Unidos duran 20 años. Esto incluye el tiempo en que se investigó el medicamento en ensayos clínicos. Los ensayos clínicos pueden durar de 6 a 11 años antes de que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) revise el medicamento. El proceso de aprobación de la FDA puede llevar otros 6 a 10 meses. Para cuando un medicamento llega al mercado, generalmente tiene entre 6 y 11 años en su patente.

Una vez que expira la patente, otras compañías farmacéuticas también pueden fabricar el medicamento. Los costos caen considerablemente con la competencia en el mercado. Los medicamentos genéricos pueden costar hasta un 85 por ciento menos que sus homólogos de marca en algunos casos.

No se sorprenda cuando su plan de la Parte D recomienda genéricos a favor de medicamentos de marca. La intención es ahorrarle dinero a usted y a la compañía de seguros.

Cuando los medicamentos de marca son médicamente necesarios

Medicare solo cubre medicamentos que considera médicamente necesarios. Esto requiere que tenga una afección médica que requiera tratamiento y que se haya demostrado que el medicamento en cuestión beneficia esa afección. Los medicamentos genéricos pueden satisfacer esa necesidad, pero a veces es necesario un medicamento de marca, incluso si cuesta más.

Algunos medicamentos de marca no tendrán versiones genéricas disponibles, al menos hasta que expiren sus patentes. En este caso, su plan de la Parte D puede recomendarle primero que pruebe otro medicamento de la misma clase de medicamentos, generalmente un genérico, para ahorrar dinero. Incluso pueden recomendar otra clase de medicamento que tenga opciones genéricas, si pudiera ser más rentable.

Sin embargo, habrá ocasiones en que los medicamentos genéricos no satisfagan sus necesidades médicas:

  • Un medicamento genérico no está disponible en la clase de medicamento recomendada por su médico.
  • No respondió a medicamentos genéricos en la misma clase de medicamentos.
  • Tuvo efectos secundarios a los medicamentos genéricos en la misma clase de drogas.
  • No respondió a medicamentos genéricos en otras clases de medicamentos y no hay otras clases de medicamentos disponibles.
  • Tuvo efectos secundarios con los medicamentos genéricos en otras clases de medicamentos y no hay otras clases de medicamentos disponibles.

Pagará más por un medicamento de marca que por uno genérico, pero su salud es lo más importante. Su médico puede recomendar un medicamento de marca en función de su situación de salud. Siempre que sea posible, él o ella elegirá un medicamento que esté en su formulario.

Medicamentos excluidos

Los planes de la Parte D de Medicare no incluyen todo. De hecho, Medicare excluirá ciertos medicamentos de la cobertura. Muchos de estos se basan en la necesidad médica e incluyen:

  • Barbitúricos si no se usan para indicaciones médicas específicas
  • Medicamentos para la tos y el resfriado
  • Medicamentos utilizados por razones estéticas, incluidos los medicamentos para el crecimiento del cabello o el control de peso.
  • Medicamentos para la disfunción eréctil o sexual.
  • Medicamentos para la fertilidad
  • Medicamentos de venta libre.
  • Vitaminas y minerales recetados con la excepción de fluoruro, niacina, vitaminas prenatales y derivados de vitamina D utilizados para indicaciones médicas específicas

Los planes de la Parte D pueden ofrecer cualquiera o todos estos medicamentos en sus formularios como un beneficio suplementario. Si bien podría pagar más en primas, podría tener acceso a medicamentos que de lo contrario tendría que pagar de su bolsillo. Tendrá que decidir si vale la pena el costo adicional.

Tenga en cuenta que la Parte D de Medicare no paga la marihuana medicinal más allá de tres medicamentos cannabinoides aprobados por la FDA. Estos solo están cubiertos para afecciones médicas muy específicas. Esto se debe a que la DEA todavía clasifica la marihuana como una droga de la Lista I.

Finalmente, la Parte D de Medicare no le permite utilizar cupones de medicamentos del fabricante para mantener bajos los costos de los medicamentos recetados, incluso si su plan cubre un medicamento. Debe decidir utilizar su cobertura de la Parte D o un cupón de medicamentos, pero no ambos.

Farmacias

Técnicamente, podría ir a cualquier farmacia para surtir sus recetas, pero eso podría costarle más. Los planes de la Parte D negocian con farmacias locales y de pedidos por correo para establecer una red de farmacias preferidas. El gobierno federal exige que los planes de la Parte D incluyan ambos tipos de farmacias en sus redes.

Pagará un precio más bajo por sus medicamentos si usa una de estas farmacias preferidas.

Deberá decidir si usar una farmacia local o una farmacia de pedidos por correo. Es posible que pueda usar ambos. Algunas personas prefieren una farmacia local porque ofrece acceso directo a un farmacéutico para responder sus preguntas. Una farmacia local también puede ser una buena opción para los medicamentos que necesita surtir de inmediato, medicamentos que es poco probable que se vuelvan a llenar o medicamentos que se están ajustando, es decir, la dosis se ajusta gradualmente hasta que se logre el efecto deseado.

Una farmacia de pedidos por correo a menudo envía suministros de sus recetas para 90 días a la vez, lo que disminuye su necesidad de viajar a una tienda física para obtener sus medicamentos. Si bien esto es conveniente, podría haber problemas si sus paquetes llegan tarde o si se cambian las dosis de sus medicamentos.

Ya sea que prefiera pedidos locales o por correo, tendrá que elegir una farmacia preferida. Cuando se inscribe en un plan de la Parte D, no asuma que una farmacia que siempre ha usado está en su red. Consulte con su plan de la Parte D o llame a la farmacia para averiguarlo. Si no lo hace, podría pagar más de lo necesario por sus medicamentos.