Trump, cobertura de emisión garantizada y el resto de la ACA

No hay duda de que la presidencia de Donald Trump, junto con una mayoría republicana en el Congreso, tendrá un impacto significativo en la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio  (Obamacare) y la forma en que funciona el seguro de salud en los EE. UU.

Pero después de hacer campaña sobre la promesa de derogar a Obamacare “el primer día”, Trump retiró esa posición en los días posteriores a la elección, y observó que había algunas partes de la ley que le gustaría cumplir, incluida la cobertura de la garantía. independientemente de las condiciones preexistentes y la disposición que permite a los adultos jóvenes permanecer en el plan de salud de los padres hasta los 26 años.

De hecho, esos aspectos de la ley son muy populares y cuentan con un fuerte apoyo bipartidista, al igual que las reglas que impiden que las aseguradoras de salud impongan límites anuales o de por vida en la cobertura .

Pero hay otras disposiciones de la ACA que son mucho menos populares, incluido el requisito de que todos los estadounidenses, a menos que sean elegibles para una exención, mantengan la cobertura de seguro de salud o enfrenten una multa fiscal .

Estas disposiciones menos populares son el objetivo de los esfuerzos de “derogación y reemplazo” que los congresistas republicanos iniciaron el primer día de la sesión legislativa de 2017. Antes de que el presidente Trump asumiera el cargo, el Congreso ya había aprobado una resolución presupuestaria que ordenaba a los comités legislativos redactar leyes para derogar partes relacionadas con el gasto de la ACA a través de la reconciliación. Y en el primer día en el cargo de Trump, firmó una orden ejecutiva que ordenaba a las agencias federales ser indulgentes en su aplicación de los impuestos y sanciones de la ACA.

El proceso legislativo de derogar y reemplazar la ACA podría prolongarse durante gran parte de 2017, pero si se aprueba, el consenso general es que la implementación de cualquier cambio se retrasaría hasta al menos 2018, y más probablemente hasta 2019.

Revocar

Si el Congreso aprueba un proyecto de ley de reconciliación (que solo requiere una mayoría simple y está a prueba de filibusteros), podría eliminar las disposiciones relacionadas con el gasto en la ACA. Eso incluiría cosas como los subsidios de primas , los subsidios de costo compartido y la expansión de Medicaid , junto con las sanciones asociadas con el mandatodel  empleador  y el  mandato individual .

Pero un proyecto de ley de conciliación no podría revocar aspectos de la ACA que no se relacionen con el gasto, como la disposición de que toda la cobertura sea un tema garantizado independientemente del historial médico y el requisito de que todos los planes individuales y de grupos pequeños cubran Beneficios esenciales para la salud .

El ajuste de esos requisitos se podría hacer con una legislación regular, y los republicanos han presentado varias propuestas en los últimos años, incluidos los planos para su visión de la atención médica, así como numerosas piezas de legislación, incluidos algunos proyectos de ley de reemplazo que se presentaron en las primeras semanas La sesión legislativa de 2017.

Y, de hecho, hay muchas maneras de reformar los seguros de salud y los sistemas de salud en los EE. UU. No hay duda de que la ACA en sí misma necesitaba ajustes en los últimos años, pero fue una patata tan caliente política que los legisladores no se pudo encontrar una manera de desarrollar compromisos que pudieran ganar suficientes votos para pasar.

Reemplazos realistas

Cuando se trata de las tuercas y los tornillos de reemplazar Obamacare, existen algunos desafíos que surgirán si el enfoque es mantener los aspectos populares de la ley y eliminar las disposiciones menos populares.

Bajo la administración de Trump y una mayoría republicana en el Congreso, está casi garantizado que nuestro sistema actual de seguro de salud privado se mantendrá en lugar de una transición a un único pagador. Teniendo eso en cuenta, debe centrarse la atención en garantizar que las aseguradoras tengan un incentivo para continuar ofreciendo cobertura en el mercado de seguros de salud individuales.

La mayoría del seguro de salud privado es una cobertura patrocinada por el empleador, y probablemente seguirá siendo así en el futuro previsible: la gran mayoría de las grandes compañías ofrecieron seguros a sus trabajadores mucho antes de que la ACA les exigiera que lo hicieran, y la mayoría lo hará. continúe haciéndolo incluso si se deroga el mandato del empleador de la ACA; El seguro de salud es parte de un paquete de beneficios competitivos que los empleadores utilizan para atraer y retener empleados.

Aunque la ACA cambió algunos aspectos del seguro patrocinado por el empleador, la mayoría de sus reformas se dirigieron al mercado de seguro de salud individual. Hay aproximadamente 22 millones de personas en los EE. UU. Que tienen seguro de salud individual (es decir, la cobertura que compran ellos mismos, en lugar de obtenerla de un empleador o del gobierno). A partir de 2016, aproximadamente la mitad de ellos tenía cobertura en los intercambios que se establecieron bajo la ACA. La otra mitad había comprado su cobertura directamente de las compañías de seguros de salud fuera del intercambio , o aún tenía cobertura bajo los planes de abuelao abuelo.

Es este mercado, el seguro de salud individual, el que ha sufrido los cambios más drásticos bajo la ACA. Y hay cuatro aspectos principales de la ley que están diseñados para trabajar juntos para garantizar que la cobertura de seguro de salud individual sea accesible para todos los que la necesitan:

  • Subsidios de primas para hacer que la cobertura sea asequible para las personas que de otra manera simplemente no podrían pagar las primas. Los subsidios a las primas de la ACA están disponibles para los afiliados con ingresos de hasta el 400% del nivel de pobreza, que es de $ 97,200 para una familia de cuatro en 2017
  • Cobertura de emisión garantizada , lo que significa que la suscripción médica ya no se usa para determinar si las personas pueden obtener cobertura en el mercado individual o para establecer sus primas. Antes de 2013, todos los estados, excepto cinco, permitían a las compañías de seguros de salud realizar una suscripción médica extensa para determinar si un solicitante podía obtener cobertura y qué prima se cobraría. Las primas más altas, o la negación total de la cobertura, se evaluaron de forma rutinaria para todo, desde el embarazo hasta los antecedentes de cáncer, el sobrepeso y el asma.
  • Plazos limitados de matrícula . La ACA estableció períodos anuales de inscripción abierta (aplicables tanto en los intercambios como fuera de los intercambios), que el HHS tuvo la tarea de programar. El primer período de inscripción abierta (para la cobertura de 2014) duró seis meses. Desde entonces, cada período anual de inscripción abierta ha durado tres meses, y eso está programado para seguir siendo el caso para la cobertura de 2018.
  • El mandato individual que requiere que todos tengan seguro médico o pague una multa fiscal. La penalización promedio aplicada a las personas que no tenían seguro en 2014 era de solo $ 210, pero aumentó a $ 470 para las personas que no tenían seguro en 2015, y será aún mayor cuando las multas de 2016 se apliquen a las declaraciones de impuestos presentadas en 2017.

Cobertura de emisión garantizada tiene gran popularidad. Los subsidios a las primas tienen cierto grado de popularidad, aunque varias de las propuestas para reemplazar la ACA se basan en más créditos fiscales universales que no están vinculados a los ingresos, pero que también podrían no estar indexados al costo real del seguro de salud. Dichos créditos fiscales podrían resultar inadecuados a medida que pase el tiempo si el costo de la atención médica sigue aumentando más rápidamente que la inflación general.

Pero el mandato individual generalmente es bastante impopular, y las propuestas republicanas de reforma de la atención médica con frecuencia exigen su eliminación (a pesar del hecho de que el concepto de un mandato individual fue popular entre los think tanks conservadores y los legisladores en los años 80 y 90).

¿Puede tener cobertura de emisión garantizada sin un mandato?

Si mantiene la disposición de garantía garantizada de la ACA pero elimina el mandato individual, se enfrenta a un problema importante: las personas pueden no tener seguro cuando están sanas y luego contratar un seguro cuando necesitan tratamiento. Las primas de seguros que se disparan resultantes son bastante fáciles de predecir en esa situación.

Nueva York implementó la cobertura de emisión garantizada dos décadas antes de que ACA introdujera el concepto en todo el país, pero no tenían un mandato individual. El resultado fue que las primas eran mucho más altas que en el resto del país (incluso en 2017, las primas de los seguros de salud del mercado individual son más del 50 por ciento más bajas en Nueva York que en 2013).

De hecho, eso ha sido parte del problema que la ACA ha tenido en los últimos dos años: los afiliados del mercado individual han sido mayores y más enfermos de lo previsto (porque no se ha inscrito suficiente gente joven y saludable para equilibrar el grupo de riesgos) y las primas no ha sido adecuado para cubrir los costos en los que las aseguradoras han incurrido en el mercado individual. Hay una variedad de razones para esto, incluido el hecho de que la sanción del mandato individual de la ACA no es particularmente exigible , y el hecho de que la elegibilidad para el período de inscripción especial ha sido un tanto laxa; no hay una sola razón para el número menor de lo esperado de afiliados sanos.

Pero las pérdidas financieras en el mercado individual son la razón por la cual un número significativo de aseguradores optaron por abandonar las bolsas o todo el mercado individual para 2017. Simplemente no estaba demostrando ser un segmento de mercado rentable para ellos, y de todos modos es un segmento de mercado pequeño. por lo tanto, las aseguradoras que abandonan el mercado individual pueden centrarse en los segmentos más grandes del mercado, incluidos los seguros patrocinados por el empleador, Medicare Advantage y la atención administrada de Medicaid.

En resumen, las aseguradoras no ofrecerán cobertura en el mercado individual a menos que se les pueda asegurar razonablemente que el mercado seguirá siendo sostenible y que se inscribirá suficiente gente saludable para compensar el costo de cubrir a los afiliados que necesitan atención médica.

Hay varias maneras de hacerlo, pero todas involucran algún tipo de medio para hacer que sea difícil o imposible que las personas se queden sin cobertura cuando están sanas. Puede ser un mandato individual, o puede ser primas uniformemente más altas para las personas que no se inscriben cuando son elegibles inicialmente (así es como funcionan la Parte B de Medicare y la Parte D). O puede ser primas más altas basadas en la suscripción médica para personas que no mantienen una cobertura continua (esto es parte de la propuesta presentada por los republicanos de la Cámara de Representantes en 2016).

Pero de una forma u otra, tiene que haber un incentivo para que las personas se inscriban, siempre y cuando estemos confiando en un sistema que utilice un seguro de salud privado e inscripciones voluntarias. Antes de 2013, ese incentivo era el hecho de que la cobertura no se garantizaba como un problema en la mayoría de los estados, por lo que las personas tenían que inscribirse mientras se encontraban sanos y permanecieran inscritos para evitar ser insegurables si desarrollaban una condición preexistente y cuándo.

Podríamos volver a ese sistema, pero un retorno a las condiciones preexistentes y la suscripción médica casi universal no será políticamente popular. Más que probable, la cobertura de emisión garantizada está aquí para quedarse, de alguna forma. Y eso significa que algún tipo de penalización por no inscribirse también está aquí para quedarse, de alguna forma. Podría ser primas más altas para las personas que se inscriban más tarde o algún tipo de suscripción médica para las personas que no mantienen una cobertura continua. Pero no hay manera de mantener la provisión de garantía garantizada de la ACA sin asegurar que suficientes personas sanas se inscriban en la cobertura para equilibrar el conjunto de riesgos.