Codificación correcta para Medicare

Una afirmación precisa depende de múltiples componentes. Mantenerse actualizado sobre los cambios de codificación anuales, seguir las pautas de codificación estándar y mantener registros detallados de los pacientes son formas simples de asegurarse de que los reclamos médicos sean precisos.

La codificación de las reclamaciones de Medicare tiene un conjunto único de requisitos que los proveedores pueden consultar para evitar la denegación de la codificación o los pagos indebidos. Este conjunto de requisitos de codificación se llama NCCI o política de CCI para los servicios de Medicare.

La Iniciativa de Codificación Correcta Nacional (NCCI) fue desarrollada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para evitar pagos inapropiados de Medicare debido a errores de codificación. 

Hay tres tipos de ediciones NCCI:

  1. Ediciones de procedimiento a procedimiento.
  2. Ediciones médicamente improbables
  3. Ediciones de código adicional

Según CMS, las políticas de codificación NCCI se deciden y se basan en una combinación de diferentes políticas de codificación que incluyen:

  • El Manual de Terminología Procesal Actual (CPT) de la Asociación Médica Americana (AMA)
  • Políticas locales y nacionales de Medicare
  • Lineamientos de las sociedades nacionales.
  • Practicas medicas estandar
  • Prácticas de codificación actuales

El sitio web de CMS proporciona una serie de recursos para que los proveedores codifiquen de manera precisa y consistente los reclamos médicos. 

NCCI: ediciones de procedimiento a procedimiento

Las ediciones de procedimiento a procedimiento NCCI se aplican a los códigos de procedimiento CPT y HCPCS. 

Los códigos CPT son códigos de procedimiento comunes y fueron desarrollados y registrados por la American Medical Association en 1966. Estos son un sistema de códigos alfanuméricos de cinco caracteres que describen en un método estandarizado los servicios médicos, quirúrgicos y de diagnóstico.

HCPCS  o los niveles I y II del Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica. El nivel I está compuesto por códigos CPT, y el nivel II incluye códigos alfanuméricos que se usan para identificar productos, suministros y servicios no incluidos en los códigos CPT cuando se usan fuera de la oficina de un médico.

Las ediciones de procedimiento a procedimiento de NCCI impiden la notificación y el pago de los servicios que no deben facturarse conjuntamente en la reclamación. Las ediciones de NCCI se pueden encontrar en cuatro tablas proporcionadas en el  sitio web de CMS.

Estas tablas son una referencia para que los hospitales y los médicos identifiquen conjuntos de códigos que no pueden presentarse en la misma reclamación o que se excluyen mutuamente. Si la reclamación tiene ambos códigos, hay dos posibilidades que pueden ocurrir:

  1. En función de si el código aparece en la columna 1 o en la columna 2 de la tabla, el código de la columna 2 lo negará. Ejemplo: un proveedor no debe informar una mamografía de diagnóstico unilateral con una mamografía de diagnóstico bilateral. La mamografía de diagnóstico unilateral no será elegible para el pago.
  2. Si la tabla indica que hay un modificador clínicamente apropiado y se usa el modificador, ambas columnas serán elegibles. Ejemplo: Use el Modificador 59 con el procedimiento secundario, adicional o menor, como se indica en la columna 1 o la columna 2, según corresponda.

NCCI: ediciones médicamente improbables

Las ediciones médicamente improbables (MUE) de NCCI también se aplican a los códigos CPT y HCPCS. 

Si bien las ediciones de procedimiento a procedimiento impiden el pago de procedimientos que no deben informarse juntos en un reclamo médico, los MUE impiden el pago por el número inadecuado de unidades para un solo procedimiento.

Ciertos procedimientos tienen un número máximo de unidades que deben ser informadas para el mismo paciente (beneficiario) de Medicare en la misma fecha de servicio por el mismo proveedor. Por ejemplo, un código de punción venosa solo debe informarse una vez por reclamo o lo negará.

Sin embargo, aunque se recomienda a los médicos y hospitales que informen solo la cantidad máxima permitida de unidades para los códigos CPT y HCPCS, también deben seguir las pautas de cumplimiento.

  1. Evitar procedimientos de desagregación. Algunos servicios son considerados todo incluido. La desagregación es la facturación de los procedimientos por separado que normalmente se facturan como un solo cargo. Por ejemplo, un proveedor factura por dos mamografías de detección unilaterales, en lugar de facturar por una mamografía de detección bilateral.
  2. Evite los procedimientos de codificación. La tergiversación de un nivel de servicio o procedimiento realizado para cobrar más o recibir una tasa de reembolso más alta se considera una actualización. La codificación ascendente también se produce cuando Medicare no cubre un servicio realizado, pero el proveedor factura un servicio cubierto en su lugar.

NCCI: Ediciones de Código Add-On

Las ediciones de los códigos adicionales de NCCI impiden el pago de códigos adicionales que se consideran parte de los códigos primarios de CPT y HCPCS. 

Los códigos complementarios que se incluyen en el procedimiento primario no se pueden reportar por separado y, por lo tanto, no son elegibles para el pago. Sin embargo, hay algunos códigos complementarios que son complementarios al procedimiento principal que son elegibles para el pago.

El manual de CPT identifica y tiene instrucciones específicas para la mayoría de los códigos adicionales. Para los procedimientos que tienen un código primario específico, el código adicional no debe informarse como un código complementario.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.