Errores más comunes cometidos al combinar modificadores de código médico

Las combinaciones de modificadores no válidas son razones comunes que hacen que los reclamos médicos nieguen el pago. Además de la codificación precisa del tratamiento, los reclamos médicos deben facturarse en combinación con los códigos para los servicios adicionales que se realizan en la oficina, los modificadores correspondientes, si es necesario, y los códigos de diagnóstico o ICD-9.1

Tipos de combinaciones de modificador inválido

Hay varias formas en que se pueden denegar las reclamaciones para combinaciones de modificador no válidas:

  • Combinaciones de modificador a modificador: Esto incluye la facturación inapropiada de modificadores múltiples. No todos los modificadores pueden existir en la misma línea de pedido o formulario de reclamación.
  • Combinaciones de modificador a   código CPT / HCPCS : No todos los modificadores son apropiados para todos los códigos CPT / HCPCS.
  • Combinaciones de modificador a pagador: No todos los pagadores utilizan y reconocen los mismos modificadores.

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Modificadores 24 y 25

Los modificadores 24 y 25 solo son válidos cuando se usan en combinación con los códigos de evaluación y administración (E / M) .

99201-05: nueva visita al consultorio del paciente

99211-15: visita a la consulta del paciente establecido

99221-23: Atención hospitalaria inicial para un paciente nuevo o establecido

99231-23: Atención hospitalaria subsiguiente

99281-85: Visitas de urgencias

99241-45: Consultas de oficina

El modificador 24 (no relacionado) se utiliza para identificar los servicios de E / M (evaluación y manejo) proporcionados el mismo día de la cirugía por el cirujano, pero no está relacionado con la cirugía.

El modificador 25 (significativo identificable por separado ) se usa para identificar los servicios E / M (Evaluación y Gestión) como separados de otro servicio realizado el mismo día por el mismo proveedor.3

Modificador 50

El uso de los modificadores 26, LT, RT y TC se consideran como combinaciones no válidas de modificadores cuando el modificador 50 existe en la reclamación.

El modificador 50 se agrega a un procedimiento para indicar que un procedimiento se realiza de manera bilateral. El procedimiento debe facturarse como una sola línea en el formulario de reclamación con el modificador 50 y generalmente se informa con una unidad de servicio (verifique con el pagador para asegurarse de que algunos pagadores requieran el uso de 2 unidades de servicio). 

Los modificadores 26 y TC solo se consideran válidos para procedimientos que tienen un componente profesional (26) o un componente técnico (TC).

Los modificadores LT y RT solo se consideran válidos si un procedimiento se realiza en un lado del cuerpo para indicar un procedimiento unilateral. Utilice el modificador 50 para indicar un procedimiento bilateral o RT / LT, pero no ambos.

El modificador 50 (procedimientos bilaterales) se utiliza para identificar procedimientos bilaterales durante la misma sesión operativa.

El modificador 26 (componente profesional)  se utiliza para identificar el componente profesional de un servicio realizado por un médico o la interpretación de los servicios realizados por un médico.

El modificador LT (lado izquierdo) se utiliza para identificar que el procedimiento se realiza en el lado izquierdo del cuerpo.

El modificador RT (lado derecho) se utiliza para identificar que el procedimiento se realiza en el lado derecho del cuerpo.

El modificador TC (componente técnico)  se utiliza para identificar el componente técnico de un servicio realizado por un médico o la interpretación de los servicios realizados por un médico.4

Modificador 59

El uso del modificador 76 se considera una combinación no válida cuando el modificador 59 existe en la reclamación.

El modificador 59 se agrega a un procedimiento para distinguir un procedimiento como una sesión diferente, una cirugía diferente, un procedimiento diferente, un sitio diferente, un órgano diferente, una incisión separada, una escisión separada o una lesión separada del procedimiento informado anteriormente que se realizó el mismo día. el mismo medico

Use el modificador 76 si el procedimiento es idéntico al procedimiento inicial realizado.

El modificador 59 (Servicio de procedimiento distinto) se usa para identificar los servicios o procedimientos realizados el mismo día debido a circunstancias especiales que normalmente no se informan juntas.

El modificador 76 (Procedimiento de repetición) se usa cuando el mismo médico repite el procedimiento después del servicio original.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.