Cómo notar y evitar errores en su EOB

Los errores en su EOB pueden causarle problemas con su seguro

Una Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) es un formulario o documento que puede ser enviado por su compañía de seguros después de que recibió un servicio de atención médica y se presentó un reclamo a su asegurador. [Si está inscrito en Medicare Original , en su lugar recibirá un Aviso de resumen de Medicare , que es similar pero no es lo mismo que una EOB. Sin embargo, si tiene un plan de la Parte D de Medicare o una cobertura de Medicare Advantage, enviarán EOB.]

Dependiendo de las circunstancias, su aseguradora puede o no haber pagado algunos o todos los cargos (después del descuento negociado por la red), y usted puede o puede estar recibiendo una factura por una parte de los cargos. Su EOB debe comunicar claramente todo esto, pero a veces la información puede ser abrumadora y es tentador simplemente meter EOB en un cajón sin mirarlos, especialmente si se trata de una situación médica compleja en la que recibe numerosos EOB. .

Pero su EOB es una ventana a su historial de facturación médica. Revíselo detenidamente para asegurarse de que realmente recibió los servicios por los cuales se presentó un reclamo, la cantidad que recibió su médico y su parte de la factura son correctos, y que su diagnóstico y procedimiento están correctamente enumerados y codificados .

Los consultorios médicos, hospitales y compañías de facturación médica a veces cometen errores de facturación . Tales errores pueden tener consecuencias financieras molestas y potencialmente graves a largo plazo. Una EOB también puede ser una pista para el fraude de facturación médica. Es posible que su compañía de seguros esté pagando los servicios facturados en su nombre que usted no recibió.

Ejemplos de errores en su EOB

Doble facturación
Mary J. visitó a su médico de atención primaria (PCP) y se realizó una radiografía de tórax debido a una tos crónica. Su PCP envió la radiografía a un radiólogo para que la leyera. El mes siguiente, Mary recibió su EOB y una factura del radiólogo. Cuando miró su EOB, notó que tanto su PCP como el radiólogo le facturaron a su compañía de seguros para que le leyera la radiografía. La compañía de seguros rechazó esta reclamación del PCP, aunque pagó al PCP por la visita al consultorio, y solo pagó al radiólogo por leer la radiografía.

Calcular mal la cantidad de su coseguro
Robert M. tuvo una cirugía ambulatoria en su mano. Él está en una PPO y paga un coseguro del 20% por procedimientos ambulatorios (asumiremos que ya cumplió con su deducible para el año). Después de la cirugía, se le envió una factura de la compañía de facturación del cirujano por $ 1000, el 20% de la factura de $ 5000 del cirujano. Sin embargo, cuando Robert recibió su EOB, notó que aunque el cirujano facturó $ 5000, el plan de salud de Robert tenía una tarifa negociada de $ 3,000 para esta cirugía, y la EOB reflejó que los otros $ 2,000 se cancelarían como parte del acuerdo de la red del cirujano. con la aseguradora de robert.

Robert hizo los cálculos y pensó que debería pagar el 20% de los $ 3000, no el 20% de los $ 5000. Su plan de salud confirmó que era correcto y Robert pudo pagar $ 600 en lugar de $ 1000.

Mientras los pacientes utilicen los centros y médicos de la red, el monto de su coseguro siempre se calcula en función del costo que se permite en virtud del acuerdo del plan de salud con el proveedor, NO del monto que inicialmente el proveedor factura.

Diagnóstico o procedimiento incorrecto
Betsy D. acudió a su PCP por un dolor de garganta. Cuando recibió su EOB, se dio cuenta de que, en lugar de facturar un cultivo de garganta, el consultorio de su médico había facturado erróneamente un análisis de sangre para la diabetes. El programa de computadora utilizado por la compañía de facturación de su médico puso automáticamente un diagnóstico de diabetes, que Betsy no tiene.

Betsy muy sabiamente llamó a su plan de salud y al consultorio del médico para corregir el error de diagnóstico para asegurarse de que todas las partes de su historial médico se registraron con precisión. Su médico reenvió la reclamación con el código correcto y la aseguradora la reprocesó. Dado que un cultivo de garganta y una prueba de diabetes pueden tener precios muy diferentes, Betsy esperó hasta que se procesó la segunda reclamación antes de enviar dinero al consultorio de su médico para su coseguro.

Fraude de seguros y robo de identidad médica
Además de tener una presión arterial alta bien controlada, Jerry R. goza de excelente salud y disfruta jugar al golf en su comunidad de jubilados de Florida. Está inscrito en Original Medicare y visita a su médico dos o tres veces al año. Jerry recibió un Aviso de resumen de Medicare que indicaba que había recibido una silla de ruedas, una cama de hospital para uso doméstico y una máquina portátil para ayudarlo a respirar.

Jerry llamó al consultorio de su médico para confirmar que su médico no había facturado incorrectamente a otro paciente. La enfermera en el consultorio de su médico le dijo a Jerry que probablemente era un fraude de Medicare y que ella le dio un número de alerta de fraude para que llamara. Jerry compartió su documentación con la oficina local de Medicare.

Cambio de planes de salud
Martha S. recientemente cambió de trabajo y tuvo que cambiar los planes de salud. Una semana después de que entró en vigencia su nuevo plan de salud, tuvo una visita al médico para darle seguimiento a su colesterol alto. Junto con su visita a la oficina, Martha también tuvo algunos análisis de sangre. Se sorprendió cuando recibió una EOB que indicaba que se habían rechazado las reclamaciones del médico y del laboratorio por sus servicios. Martha notó que la EOB no era de su nuevo plan de salud.

Martha llamó al consultorio de su médico y descubrió que la oficina de facturación no había actualizado su información y había facturado a su plan de salud anterior. Una vez que resolvieron los detalles, el consultorio médico pudo volver a presentar la reclamación a la nueva aseguradora de Martha.

Revisar cada EOB y factura médica

Primero, asegúrese de recibir una EOB después de cada visita a su médico u otro proveedor de atención médica. Cada vez que un proveedor presenta un reclamo en su nombre, su compañía de seguros debe enviarle una EOB. Llame a su plan de salud si no recibe una EOB dentro de las seis a ocho semanas posteriores a un servicio relacionado con la salud. [Original Medicare envía notificaciones de resumen de Medicare cada tres meses, para los afiliados que tuvieron reclamos durante ese período de tres meses. A diferencia de las EOB de las aseguradoras privadas, los MSN no se envían después de cada reclamación.]

Cuando reciba su EOB:
verifique que las fechas y los servicios que recibió sean correctos. Si encuentra un error o no está seguro acerca de un código, llame al consultorio de su médico y pídale al empleado de facturación que le explique las cosas que no entiende.

Tenga cuidado con posibles fraudes de facturación o robo de identidad médica. Si no recibió los servicios o equipos enumerados en la EOB, comuníquese con su plan de salud (el fraude directo, en lugar de cometer errores, es raro, pero a veces sucede).

Lea los comentarios o las descripciones de los códigos en la parte inferior o posterior de su EOB. Estas observaciones explicarán por qué su plan de salud no paga un determinado servicio o procedimiento o paga menos. Algunos comentarios comunes son:

  • Proveedor fuera de la red: ha utilizado un proveedor que no está en la red de su plan de salud y es posible que el servicio no esté cubierto o esté sujeto a un deducible y / o coseguro más altos
  • el servicio no es un beneficio cubierto; su seguro no cubre este servicio, como un procedimiento cosmético
  • el servicio no es médicamente necesario: su médico no ha documentado que un servicio o procedimiento fuera necesario para su salud o bienestar
  • código inválido: indica que su proveedor de atención médica cometió un error de codificación, ya sea en su diagnóstico o en un procedimiento

Si se rechaza su reclamo debido a cualquiera de estos motivos, comprenda que puede presentar una apelación si considera que no está justificada. Siempre y cuando su plan de salud no tenga derechos adquiridos , la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio garantiza su derecho a una apelación interna, y si eso no tiene éxito, una apelación externa . Eso no significa que ganará su apelación, pero sí significa que la aseguradora debe considerar su apelación y también permitir la revisión externa.

Hay varios pasos en el proceso de completar y enviar un reclamo médico. En el camino, los humanos y las computadoras involucrados en el proceso pueden cometer errores. Si su reclamo ha sido denegado, no dude en llamar al consultorio de su médico y a su plan de salud.