Cómo funciona un deducible familiar

Ejemplos, consideraciones de costo y excepciones

Los deducibles familiares se diseñaron para que las familias numerosas no se rompieran y pagaran deducibles de seguro de salud individuales para cada miembro de la familia. Debe comprender cómo funciona el deducible familiar para poder presupuestar los gastos de atención médica de su familia.

Cómo funciona un deducible familiar

La mayoría de las pólizas de seguro de salud familiar tienen tanto deducibles individuales como deducibles familiares. Cada vez que una persona dentro de la familia paga por su deducible individual, esa cantidad también se acredita hacia el deducible familiar.

Con un deducible familiar, la cobertura comienza para cada miembro individual tan pronto como se alcance su deducible individual. Una vez que se alcanza el deducible familiar, todos los miembros de la familia están cubiertos, incluso si no se cumple un deducible individual.

Hay dos formas en que una póliza de seguro de salud familiar comenzará a pagar los beneficios para una persona en particular dentro de la familia.

  • Si una persona alcanza su deducible individual, los beneficios del plan de salud se activan y comienzan a pagar los gastos de atención médica para esa persona solamente , pero no para los demás miembros de la familia.
  • Si se alcanza el deducible familiar, los beneficios del plan de salud se implementan para cada miembro de la familia, ya sea que hayan alcanzado o no sus propios deducibles individuales.

Este tipo de sistema de deducible familiar se conoce como deducible integrado porque los deducibles individuales están incorporados y cuentan para el deducible familiar más grande.

Ejemplo para una familia de cinco

Digamos que una familia de cinco tiene un deducible individual de $ 500 y un deducible familiar de $ 1,500:

En Enero:

  • Papá paga $ 500 en costos deducibles.
  • Papá ha cumplido con su deducible individual.
  • El deducible familiar tiene $ 500 acreditados, $ 1,000 para ir antes de que se cumpla.
  • El plan de salud ahora paga por la atención médica de papá .
  • El plan de salud todavía no paga los beneficios para las madres y los niños.

En febrero:

  • El niño uno paga $ 500 en costos deducibles.
  • El niño uno ha alcanzado su deducible individual.
  • El deducible familiar ahora tiene $ 1,000 acreditados, $ 500 para ir antes de que se cumpla.
  • El plan de salud ahora paga por la atención médica de papá y niño.
  • El plan de salud todavía no paga los beneficios para la madre, el niño de dos o el niño de tres.

En marzo:

  • La madre paga $ 200 en costos deducibles.
  • Mamá aún no ha alcanzado su deducible individual, faltan $ 300.
  • El deducible familiar ahora tiene $ 1,200 acreditados, $ 300 antes de que se cumpla.
  • El plan de salud solo paga por la atención médica de papá y niño.
  • El plan de salud aún no paga los beneficios para la mamá, el niño dos o el niño tres.

En abril:

  • El niño de dos años paga $ 300 en costos deducibles.
  • El niño dos aún no ha alcanzado su deducible individual, faltan $ 200.
  • Se ha alcanzado el deducible familiar de $ 1,500.
  • El plan de salud comienza a pagar los beneficios para todos los miembros de la familia.

Desde que la familia alcanzó su deducible familiar, el plan de salud comenzó a pagar los beneficios para todos los miembros de la familia, a pesar de que tres de ellos aún no habían alcanzado sus deducibles individuales.

Consideraciones de costo

La mayoría de las pólizas de seguro de salud tienen un deducible familiar que es entre dos y cuatro veces el deducible individual.

A menos que su familia sea pequeña, el deducible familiar generalmente es más bajo que la suma de todos los deducibles individuales. Para una familia de dos, el deducible familiar es generalmente igual a la suma de los deducibles individuales.

Por ejemplo, supongamos que tiene cinco miembros de la familia, un deducible individual de $ 1,000 y un deducible familiar de $ 2,000, dos veces el monto del deducible individual. Si no hubiera un deducible familiar y cada miembro de la familia tenía que alcanzar el deducible individual antes de que el plan de salud comenzara a pagar los beneficios para él o ella, su familia de cinco integrantes pagaría $ 5,000 antes de la cobertura de salud para cada miembro de la familia.

Sin embargo, dado que los beneficios de cobertura se aplican a toda la familia cuando se alcanza el deducible familiar de $ 2,000, la familia ahorra hasta $ 3,000 en costos de deducible.

Lo que no está incluido en el deducible

Las cosas que no están cubiertas por su seguro de salud no contarán para su deducible a pesar de que las pague de su propio bolsillo. Por ejemplo, la liposucción generalmente no está cubierta por el seguro de salud. Si paga $ 1,500 por la liposucción, esos $ 1,500 no se acreditarán en su deducible individual o familiar, ya que no es un beneficio cubierto de su plan de salud.

Los servicios de atención preventiva no requieren un deducible, copagocoseguro gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA). Estos incluyen cosas como mamografías, vacunas contra la gripe o vacunas infantiles, incluso si aún no ha alcanzado su deducible.

Los copagos para las visitas al consultorio y las recetas generalmente no cuentan para su deducible, pero los detalles pueden variar según el plan. Llame a su proveedor de seguros y hable con el representante del cliente si no está seguro de lo que está o no está cubierto.

Excepciones para los planes de alto deducible

Si tiene un plan de salud con deducible alto (HDHP), su deducible familiar puede funcionar de manera diferente. La mayoría de los HDHP usan un deducible agregado en lugar del sistema de deducible incorporado descrito anteriormente.

Tenga en cuenta que su plan puede no ser un HDHP solo porque su deducible parece realmente grande. Un HDHP es un tipo especial de plan de salud, no solo un término descriptivo. Debido a que los HDHP generalmente están asociados con cuentas de ahorro para la salud con ventajas impositivas , tienen reglas especiales que los diferencian de los planes de salud que no son de HDHP.

A partir de 2016 , los planes de salud no exentos deben aplicar los máximos de desembolso individual que cumplan con la ley ACA a todos los miembros de un plan de salud familiar, incluso si se trata de un HDHP con un deducible familiar agregado.

En 2018, el desembolso máximo permitido es de $ 7,350 para una sola persona y de $ 14,700 para una familia. Por lo tanto, un HDHP familiar puede tener un deducible familiar agregado de $ 7,000, por ejemplo, pero no puede tener un deducible familiar agregado de $ 10,000, ya que potencialmente podría requerir que un solo miembro de la familia pague $ 10,000 antes de recibir los beneficios del plan, y eso ya no está permitido. .

Para 2019, el Departamento de Salud y Servicios Humanos ha propuesto limitar los costos de desembolso personal a $ 7,900 por año. Las reglas que limitan los costos de un miembro individual de la familia a no más de esa cantidad continuarán aplicándose.

Cambios bajo la reforma de salud republicana

Los legisladores republicanos pasaron gran parte de 2017 trabajando en esfuerzos para derogar y reemplazar la ACA. Esos esfuerzos no tuvieron éxito, con la excepción del proyecto de ley de impuestos del Partido Republicano que derogará el mandato individual de la ACA a partir de 2019 .

Los proyectos de ley que se presentaron en 2017 generalmente no requerían ningún cambio en la regla que requiere un máximo de bolsillo individual incorporado en los planes familiares. En general, tampoco habrían cambiado los límites de desembolso que impone la ACA a los planes de salud.

Sin embargo, es importante tener en cuenta que el límite máximo de la ACA en costos de bolsillo solo se aplica a los servicios que se consideran beneficios de salud esenciales .

Las propuestas del GOP generalmente permiten a los estados redefinir los beneficios de salud esenciales. Si se aprobara una factura como esa, las aseguradoras podrían negar la cobertura de atención de maternidad, medicamentos recetados, tratamiento con opioides y otros beneficios proporcionados por la ACA. 

Si eso sucede, los planes de salud podrían volverse menos sólidos y las familias podrían tener que cubrir completamente el costo de algunos tratamientos que actualmente están cubiertos por los planes que cumplen con la ley ACA. En ese caso, los costos de desembolso en los que se incurre por cosas que no están cubiertas por el plan no contarán para el deducible del plan o el máximo de desembolso.

En su lugar, darían lugar a costos de desembolso real mucho más altos para los miembros que necesitan servicios que ya no están cubiertos debido a normas menos sólidas con respecto a los beneficios de salud esenciales.