Cómo funciona el deducible familiar en un plan de salud con deducible alto

El deducible familiar funciona de manera diferente con un HDHP que con otros tipos de planes

Si el seguro de salud de su familia es un plan de salud con deducible alto, su deducible familiar puede funcionar de manera diferente a como lo hizo cuando tenía otro seguro de salud. Si no entiende exactamente cómo funciona el deducible familiar en un plan de salud con deducible alto (HDHP), podría sorprenderse. Es posible que su seguro de salud no comience a pagar los beneficios cuando cree que lo hará, o que un miembro de la familia tenga que pagar más de lo que anticipó.

Si no está del todo claro sobre lo que es un deducible, qué se le acredita y qué sucede después de haber pagado su deducible, lea ” Deducible del seguro médico: qué es y cómo funciona ” antes de comenzar. promover. Necesitará esta comprensión básica de los deducibles antes de poder entender cómo el deducible familiar de un HDHP difiere de la norma.

Cómo funciona un deducible familiar en un plan de salud con un deducible alto

Con la cobertura familiar en un HDHP, los beneficios del plan de salud (aparte de la atención preventiva , que se cubre antes del deducible en todos los planes no exentos ) no comienzan para ningún miembro de la familia hasta que se haya pagado el deducible de toda la familia o el miembro de la familia que recibe el tratamiento ha cumplido con el límite máximo de desembolso permitido para el año (en 2019, que es de $ 7,900), lo que ocurra primero. La restricción que impide que un solo miembro de la familia tenga que incurrir más que el desembolso máximo individual se implementó para 2016, y se describe a continuación. 

A medida que cada miembro de la familia incurre en gastos médicos, la cantidad que pagan por estos gastos se acredita hacia el deducible de la familia. Cuando estos gastos se suman al deducible familiar, la cobertura de HDHP se inicia y comienza a pagar su parte del costo de los gastos de atención médica para cada miembro de la familia.

En un HDHP, el deducible familiar se puede cumplir de dos maneras diferentes:

  1. Un miembro de la familia tiene altos gastos de atención médica. Al pagar esos gastos de atención médica, alcanza el deducible familiar y la cobertura entra en juego para toda la familia. Pero si el deducible familiar es más alto que el máximo permitido de bolsillo para una sola persona, los beneficios se aplicarán a un solo miembro de la familia una vez que se alcance ese límite, incluso si el deducible familiar aún no se ha alcanzado.
    Por ejemplo, si el deducible familiar es de $ 10,000 en 2019, un miembro individual de la familia no tendría que pagar más de $ 7,900 en cargos cubiertos dentro de la red; en ese momento, el HDHP comenzaría a cubrir el 100 por ciento de los ingresos cubiertos de ese miembro de la familia. cargos de la red, a pesar de que el deducible familiar completo no se había cumplido todavía. Pero si el HDHP tiene un deducible familiar de $ 5,000, el deducible de toda la familia se podría cubrir con los gastos de un solo miembro de la familia, ya que aún sería menor que el máximo de gastos de bolsillo permitidos para una persona.
  2. Varios miembros de la familia tienen gastos de salud más pequeños. El deducible familiar se cumple cuando estos gastos más pequeños sumados alcanzan el monto del deducible familiar.

¿En qué se diferencia eso del deducible familiar en un plan que no es HDHP?

En un tipo de plan de salud más tradicional, cada miembro de la familia tiene un deducible individual y la familia en su conjunto tiene un deducible familiar. Todo lo que se paga por los deducibles individuales también se acredita por el deducible familiar.

Hay dos maneras en que estos planes de salud que no son de HDHP comenzarán a pagar los beneficios para una persona en particular dentro de la familia.

  1. Si una persona alcanza su deducible individual, los beneficios del plan de salud se activan y comienzan a pagar los gastos de atención médica de esa persona solamente, pero no de los otros miembros de la familia.
  2. Si se alcanza el deducible familiar, los beneficios del plan de salud se implementan para cada miembro de la familia, ya sea que hayan alcanzado o no sus propios deducibles individuales.

Puede obtener más información sobre cómo funciona un deducible familiar en planes que no son de HDHP en ” Cómo funciona un deducible familiar “.

La diferencia entre el tipo tradicional de sistema de deducible de seguro de salud y el deducible familiar en un plan de salud de HDHP es que el deducible individual se elimina en la cobertura familiar de HDHP . Tradicionalmente, un HDHP no comenzaría a pagar los beneficios de ningún miembro de la familia hasta que se hubiera alcanzado el deducible familiar. Pero bajo las nuevas reglas que entraron en vigencia en 2016, los beneficios se activan para un miembro individual de la familia una vez que él o ella alcanza el límite de desembolso para ese año, incluso si el deducible familiar aún no se ha alcanzado.

En contraste, con un plan que no es de HDHP, el deducible familiar no puede ser cubierto por los gastos de atención médica de un solo miembro de la familia. Se requieren los deducibles adicionales de al menos dos miembros de la familia para alcanzar el deducible familiar.

Las reglas fueron modificadas en 2016

El Departamento de Salud y Servicios Humanos ha ajustado ligeramente las reglas para  sin derechos adquiridos  planes de salud utilizando un deducible agregado. Esto afecta a la mayoría de los planes de salud familiares de HDHP. La arruga adicional es la siguiente: un plan de salud no puede exigir que una persona pague un deducible que sea más alto que el límite federal para el  máximo de desembolso  para la cobertura individual, incluso si esa persona está cubierta por un deducible familiar agregado. Para 2019, el máximo de desembolso para una persona está limitado a $ 7,900; el gobierno eleva el límite superior de los máximos de desembolso cada año para dar cuenta de la inflación.

Un ejemplo: Digamos que el deducible agregado para su plan familiar 2019 es de $ 12,000. Una vez que un miembro individual de la familia haya pagado $ 7,900 para el monto deducible agregado, la cobertura para  esa persona en particular  debe comenzar sin requerir costos compartidos adicionales como copagos o coseguros. La cobertura de esta persona entra en acción porque ahora ha alcanzado el límite legal de desembolso para un individuo. Sin embargo, la cobertura para los otros miembros de su familia aún no se aplicará hasta que se haya alcanzado el deducible total de la familia.

¿Cómo sabes en qué forma funciona tu deducible familiar?

La mayoría de los HDHP utilizan el sistema de deducible familiar en el que no hay deducibles individuales y nadie en la familia recibe beneficios hasta que se haya alcanzado el deducible familiar. Esto se conoce como un deducible agregado .

Pero nuevamente, eso depende de si el deducible familiar es más alto o más bajo que el límite máximo de desembolso para la cobertura individual en ese año en particular. Por ejemplo, si un HDHP familiar tiene un deducible familiar de $ 6,000, se le puede pedir a un miembro de la familia que pague el deducible completo en 2019. Pero si el deducible familiar es de $ 10,000, un solo miembro de la familia no tendría que gastar más de $ 7,900 antes de la cobertura se activaría para esa persona en 2019, a pesar de que el deducible familiar aún no se ha cumplido. Entonces, si esta nueva regla cambia o no algo acerca de la cobertura de su familia depende de cuán alto sea su deducible. 

La mayoría de los planes de salud que no pertenecen a HDHP utilizan el sistema donde comienzan los beneficios para las personas que cumplen con su deducible individual antes de que se haya alcanzado el deducible familiar. Esto se conoce como un deducible incrustado . Puede recordar este término si lo considera como varios deducibles individuales incluidos dentro del deducible familiar más grande.

La literatura de su plan de salud debe decirle cómo funciona el deducible de su familia. Puede usar ejemplos, o puede usar los términos deducible agregado contra deducible incorporado. Si no está claro, llame al plan de salud y pregunte o, si se trata de un seguro de salud basado en el trabajo, consulte con el departamento de beneficios para empleados.

Si su Resumen de Beneficios y Cobertura de HDHP enumera tanto un monto deducible único como un monto deducible familiar , no solo asuma que utiliza un sistema de deducible incorporado. El deducible único podría ser para personas que no están inscribiendo a una familia completa en lugar de personas dentro de una política familiar.

¿Qué es mejor, un deducible agregado o un deducible integrado?

Como regla general, los deducibles incorporados tienden a ahorrar a las familias los costos de desembolso, ya que la cobertura de salud se aplica a algunos miembros de la familia antes de que se haya alcanzado el deducible de toda la familia. Esto hace que los miembros de la familia más enfermos tengan sus beneficios de seguro de salud más pronto con un deducible familiar incorporado de lo que tendrían con el método HDHP de un deducible familiar agregado.

Sin embargo, la forma en que los miembros individuales de cada familia utilizan los servicios de atención médica es única. Juzgue qué sistema funciona mejor para su familia según los patrones de uso del seguro de salud de su familia.

Cuidado, no todos los planes con deducibles altos son HDHP

No asuma que, dado que tiene un deducible alto, debe tener un plan de salud con deducible alto. Un HDHP es un tipo específico de seguro de salud ( calificado por HSA ), no cualquier plan con un deducible realmente grande. Dado que la cobertura de HDHP lo hace elegible para participar en una Cuenta de Ahorros para la Salud con impuestos preferenciales , tienen otras reglas especiales que los diferencian de los planes que no son de HDHP. Aunque su HDHP puede ser un PPO, HMO, POS o EPO , seguirá todas las regulaciones especiales que lo convierten en un HDHP, no solo en el gran deducible.

Si su plan es realmente un HDHP, la documentación de su plan de salud debe referirse a él como un HDHP o un plan de salud con deducible alto. Además, puede hacer referencia a la combinación de su seguro de salud con una HSA.

Cobertura de salud catastrófica Vs HDHP  Ya no es lo mismo