Cómo funciona el máximo de desembolso

Max de bolsillo: cómo funciona y cómo la ACA lo regula

El máximo de desembolso personal del seguro de salud es la mayor cantidad de dinero que tendrá que pagar por el costo de su atención médica cada año, suponiendo que reciba la atención que está cubierta por su plan de seguro y utilice hospitales y médicos de la red.

Después de que haya pagado lo suficiente en deducibles , copagos  y coseguros para alcanzar su máximo de desembolso, su compañía de seguro médico paga por el resto de su atención médica médicamente necesaria durante el resto de ese año.

Pero, no siempre funciona de esa manera. Aunque el desembolso máximo está diseñado para limitar su riesgo financiero cuando tiene altos costos de atención médica , expone a su compañía de seguros de salud a más riesgos financieros. Entonces, las compañías de seguros de salud desarrollaron técnicas creativas para mitigar ese riesgo. Estas técnicas causan confusión acerca de lo que cuenta para su máximo de desembolso, lo que paga su aseguradora de salud después de haberlo alcanzado y la cantidad real de su límite de desembolso.

Cómo suele funcionar el desembolso máximo

Veamos un ejemplo: tiene un deducible de $ 1,000, un coseguro del 20 por ciento y un límite de desembolso de $ 5,000 por año.

Te rompes el tobillo. Te llevan a cirugía esa noche. Su sitio quirúrgico se infecta. Está hospitalizado durante dos semanas, tiene dos cirugías y recibe antibióticos por vía intravenosa en el hogar a través de la atención médica domiciliaria durante otras tres semanas.

Así es como sus facturas se acumularían sin un máximo de desembolso en comparación con un máximo de desembolso de $ 5,000:

  • Su factura de la sala de emergencia es de $ 4,000.
    • Sin un límite de desembolso, usted paga el deducible de $ 1,000 y el coseguro de $ 600.
    • Con un límite de desembolso, usted paga el mismo deducible de $ 1,000 y $ 600 de coseguro.
  • Su factura del hospital es de $ 40,000.
    • Sin un límite de desembolso, usted paga $ 8,000 de coseguro (20 por ciento).
    • Con un límite de desembolso, usted paga solo $ 3,400. Ha alcanzado su máximo de desembolso y deja de pagar (el total de $ 5,000 proviene de su deducible de $ 1000, el coseguro de $ 600 para la visita a la sala de emergencias y el coseguro de $ 3,400 para la factura del hospital).
  • Su factura de atención médica domiciliaria es de $ 3,000.
    • Sin un límite de desembolso, usted paga $ 600 de coseguro.
    • Con un límite de desembolso, usted no paga nada. Su asegurador de salud paga el costo total de la atención médica domiciliaria porque ya alcanzó el máximo de desembolso.
  • El costo total de su tobillo roto es de $ 47,000.
    • Sin un límite de desembolso, usted paga $ 10,200; Su aseguradora paga $ 36,800.
    • Con el límite de desembolso, usted paga $ 5,000; Su aseguradora paga $ 42,000.
  • Necesita más servicios de atención médica más adelante en el año.
    • Sin un límite de desembolso, pagaría el coseguro del 20 por ciento.
    • Con el límite de desembolso, usted no paga nada.

Las reglas de desembolso personal variaron considerablemente antes de 2014

Su límite de desembolso de $ 5,000 le ahorró mucho dinero, pero le costó a su compañía de seguros de salud tanto como le ahorró a usted. Antes de que la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio comenzara a regular los límites de desembolso, algunas aseguradoras de salud utilizaron diferentes estrategias para mantener sus costos (y primas) lo más bajos posible. Estos ajustes modificaron más el costo de su atención médica: usted paga más y paga menos. Las aseguradoras utilizaron tres técnicas básicas para hacer esto, ninguna de las cuales está permitida por más tiempo, gracias a la ACA:

  1. Deducible
  2. Copagos
  3. Coseguro por medicamentos.
  4. Coseguro para exámenes.
  5. Coseguro por atención fuera de la red
  1. La tercera técnica creó los máximos separados de su bolsillo para diferentes partes de su cobertura de seguro de salud. El ejemplo más común tenía un máximo de desembolso para medicamentos recetados y un máximo de desembolso adicional para todo lo demás.
    1. Una vez que alcanzó el límite de desembolso para medicamentos , la aseguradora cubrió el 100 por ciento del costo de sus recetas, pero siguió pagando su parte de los costos no relacionados con medicamentos. Una vez que alcanzó el máximo de gastos de bolsillo para todas las demás coberturas , la aseguradora cubrió el 100 por ciento de sus costos de atención médica no relacionados con medicamentos, pero siguió pagando su parte de los costos de medicamentos a menos que también cumpliera con los requisitos bolsillo máximo para las drogas.
    2. La compañía de seguros de salud no cubrió el 100 por ciento de su atención médica hasta que alcanzó ambos límites de desembolso. Si cada límite era de $ 5,000, pagó $ 10,000 antes de que el plan de salud comenzara a pagar el 100 por ciento.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y los máximos de desembolso

Estas técnicas de mitigación de riesgos no solo fueron confusas para los consumidores, sino que también dejaron a las personas con la sensación de haber sido tratadas injustamente. Después de todo, si tuvo un desembolso máximo de $ 5,000, entonces ¿por qué debería haber tenido que pagar $ 9,000 de su bolsillo por un medicamento recetado que estaba cubierto por su plan de salud? Los legisladores respondieron a esta frustración del consumidor mediante la regulación de los límites de desembolso de los seguros de salud.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio hace que los máximos de desembolso sean menos complicados. Establece un límite sobre cuánto puede ser el máximo de desembolso cada año. Requiere que todos los deducibles, copagos y coseguros se acrediten hacia el límite de desembolso. Este requisito elimina la técnica número uno de mitigación de riesgos de las aseguradoras de salud.

La ACA exige que los planes de salud paguen el 100 por ciento de los costos de la atención cubierta de los proveedores de la red durante el resto del año una vez que se haya alcanzado el límite de desembolso. Este requisito elimina la técnica número dos.

En 2017, los planes de salud no exentos no pueden tener máximos de desembolso de más de $ 7,150 para una sola persona, o $ 14,300 para una familia (y los límites de desembolso individual deben estar incluidos en los planes de salud de la familia , por lo que una no se puede exigir que un miembro de la familia pague más de $ 7,150).

En 2018, estos límites aumentarán a $ 7,350 para una persona y $ 14,700 para una familia. Como siempre es el caso, los planes de salud podrán tener límites de desembolso muy por debajo de estos montos (y muchos lo harán), pero no por encima de ellos. 

La ACA también creó un subsidio de seguro de salud que reduce el máximo de desembolso para las personas elegibles de medios modestos, y que continuará aplicándose en 2018.

El subsidio y la mayoría de las protecciones al consumidor de la ACA comenzaron el 1 de enero de 2014. Sin embargo, algunos planes de salud de grupos grandes no tuvieron que cumplir hasta los años del plan que comiencen a partir del 1 de enero de 2015 (si administraban la cobertura médica y de recetas por separado, se les permitió tener límites de desembolso por separado en 2014). Y los planes de derechos adquiridos no tienen que cumplir con todas las reglas de la ACA, por lo que pueden continuar usando sus antiguas reglas con respecto a los máximos de desembolso. En los estados que aún permiten que existan, grandmothered planes también pueden seguir utilizando su pre-ACA máximos fuera de su bolsillo, pero grandmothered planes tendrán que terminar a finales de 2018

¿Cómo me protejo?

No se deje llevar por la complacencia porque las protecciones del consumidor están en su lugar. Todavía hay algunos costos que deberá pagar después de alcanzar el máximo de desembolso. Éstos incluyen:

  • Las cosas que su plan de salud decide no son médicamente necesarias.
  • La parte del saldo facturado y el costo compartido para la atención médica fuera de la red .
  • Cosas que no están cubiertas por su plan de salud como la cirugía estética.
  • El costo compartido para cosas que no se consideran beneficios de salud esenciales. Estos beneficios no esenciales son beneficios adicionales que su plan de salud no tiene que proporcionar sino que elige.
  • Sus primas de seguro de salud.

Cada plan de salud proporciona un Resumen de Beneficios y Cobertura o una Descripción resumida del Plan que detalla qué es el límite de desembolso y qué se acredita y qué no. Tome nota de esto cuando compare planes durante la inscripción abierta o cuando compre un seguro de salud . También puede llamar a su plan de salud y preguntar.

No hay nada ético en que las aseguradoras de salud intenten limitar su riesgo mientras actúen dentro de la ley y brinden una explicación clara de los términos de la póliza. La carga recae sobre usted para asegurarse de que comprende completamente las reglas de su plan de salud. Debe comprender cuánto podría estar en el gancho cada año para poder realizar un presupuesto adecuado y hacer planes de contingencia para el peor de los casos.

¿Cómo cambiaría la AHCA las reglas?

La Ley de Atención Médica de los Estados Unidos (AHCA) fue aprobada por la Cámara a principios de mayo . El Senado está escribiendo su propia versión, pero no han tenido audiencias ni debate público, por lo que no sabemos qué parte de la versión de la Cámara de Representantes planean conservar.

Pero la versión de la ley de la Cámara de Representantes mantiene los límites de desembolso de la ACA en su lugar . Sin embargo, también permitiría a los estados buscar exenciones bajo las cuales podrían redefinir lo que se considera un beneficio de salud esencial . Y los límites de desembolso de la ACA solo se aplican a los beneficios de salud esenciales. Entonces, si un estado permitiera, por ejemplo, que las aseguradoras de salud ofrezcan planes de mercado individuales que no cubren la maternidad (al redefinir los beneficios de salud esenciales y no incluir la atención de maternidad en la lista), el costo de la atención de maternidad sería totalmente completo. de bolsillo para los nuevos padres, y no contaría para el máximo de desembolso de su plan de seguro.

El Senado puede o no mantener la disposición que permite a los estados redefinir los beneficios de salud esenciales, pero si lo hacen, debilitará las protecciones provistas por el límite máximo de la ACA en los costos máximos de desembolso.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.