Cómo funciona la parte del costo de Florida Medicaid

Maximiza tus beneficios sin arruinarte

Si está inscrito en el programa de Costo del Costo de Necesidad Médica de Florida Medicaid, debe saber cómo usar este complicado seguro de salud correctamente. Si lo usa incorrectamente, pagará más de lo necesario o perderá la cobertura de Medicaid que podría haber recibido.

En Florida, el programa de costo compartido de Medicaid es un tipo de seguro de salud para personas con necesidades médicas . Estas son personas que ganan demasiado dinero para calificar para Medicaid regular, pero no suficiente para pagar sus necesidades de atención médica.

Cumplen con todos los requisitos estándar de elegibilidad de Medicaid ,excepto el requisito de ingresos, pero también incurren en gastos médicos significativos cada mes. Entonces, el programa esencialmente permite que las personas resten sus gastos médicos de sus ingresos y califiquen para Medicaid si y cuando sus gastos médicos alcanzan cierta cantidad. El programa se reinicia cada mes.

Fundamentos de la parte del costo

Su parte del costo es la cantidad de gastos de atención médica en que debe incurrir antes de que comience la cobertura de Medicaid en el mes.

Usted comienza cada mes sin cobertura de seguro de salud de Medicaid. Cada vez que tiene un gasto de atención médica, notifica a Florida Medicaid de los gastos (por fax, correo o en persona) y realiza un seguimiento de un total acumulado para el mes.

El día en que sus gastos de atención médica durante el mes excedan su costo compartido, comenzará su cobertura de Medicaid. Desde ese día hasta el final del mes, tiene cobertura completa de Medicaid. El primer día del mes siguiente, nuevamente estará sin cobertura hasta que sus gastos de atención médica excedan su costo compartido.

Su parte del costo

Cuando reciba la notificación de que es aceptado en el Programa de Necesidad Médica, le informará su costo compartido mensual. Esta cantidad está relacionada con la cantidad de sus ingresos que excede los límites de ingresos tradicionales de Medicaid. Cuanto más dinero gane, más será su parte del costo. Si los ingresos de su hogar cambian, o si la cantidad de personas en su hogar cambia, su costo compartido también cambiará.

Cuándo debe pagar su parte del costo

En realidad, no tiene que pagar los gastos de atención médica utilizados para alcanzar su parte del costo. Solo tienes que deber mucho.

Cuando comienza la cobertura de Medicaid, no solo Medicaid paga sus gastos de atención médica por el resto de ese mes, sino que también paga los gastos utilizados para cubrir su parte del costo ese mes, si se incurrió en o después de la fecha en que su Medicaid comienza la cobertura . Si elige pagar esos gastos usted mismo, seguirán contando para cubrir su parte del costo, pero Medicaid no le reembolsará lo que pagó.

Aquí hay un ejemplo utilizando a Cindy y su costo compartido de $ 1000:

Cindy tiene una cita con el médico el 1 de mayo que resulta en una factura de $ 200. Ella envía la factura por fax a Florida para que Medicaid sepa que acumuló $ 200 para su costo compartido de $ 1000 en mayo. Medicaid no paga la factura ya que Cindy aún no ha cubierto su parte del costo para el mes.

Cindy se realiza análisis de sangre el 4 de mayo, recibe una factura del laboratorio por $ 900 y envía por fax esa factura a Medicaid. Entre su visita al médico y sus análisis de sangre, ahora ha acumulado $ 1100 en gastos de atención médica para el mes, lo cual es más que su costo compartido de $ 1000.

Como los gastos mensuales totales de Cindy superaron su costo compartido el 4 de mayo, su cobertura completa de Medicaid comienza el 4 de mayo y continúa hasta fines de mayo. Aunque puede llevar algunos días que Medicaid procese los gastos de Cindy y otorgue la cobertura de Medicaid, la cobertura será retroactiva al 4 de mayo.

Medicaid ahora paga los gastos médicos de Cindy desde el 4 de mayo hasta fin de mes. Eso significa que pagarán la factura de $ 900 del laboratorio (suponiendo que el laboratorio acepte Medicaid, lo que significa que tendrán que aceptar mucho menos de $ 900 como pago completo, ya que Medicaid tiene tasas de reembolso más bajas). Medicaid también pagará los gastos de atención que Cindy reciba durante el resto del mes. Pero Medicaid no pagará por la cita médica que Cindy tuvo el 1 de mayo, ya que su cobertura de Medicaid no entró en vigencia hasta el 4 de mayo.

En cualquier momento durante el mes, es importante asegurarse de que los proveedores médicos que utiliza estén dispuestos a aceptar Medicaid. Esto es cierto después de que comience su cobertura de Medicaid, pero también es cierto cuando se encuentra en la fase temprana del mes durante el cual sus costos médicos se acumulan para su parte del monto del costo.

Como puede ver en el ejemplo anterior, Cindy incurrió en una gran factura del laboratorio el 4 de mayo. Si el laboratorio no aceptara Medicaid, se habría quedado con la factura del laboratorio, a pesar de que su cobertura de Medicaid entró en vigencia ese día. (cuando ella conoció su parte del costo). Su parte del costo compartido puede ser de proveedores que acepten o no Medicaid. Pero los costos en el día en que su costo compartido exceda la cantidad requerida para la elegibilidad de Medicaid solo serán cubiertos por Medicaid si los proveedores que utiliza ese día están dispuestos a aceptar Medicaid.

Gastos que pueden cubrir el costo compartido

Puede usar los gastos de atención médica que normalmente estarían cubiertos por Medicaid si tuviera cobertura de Medicaid. Puede utilizar los gastos de hasta 90 días. La cantidad que pagó por las primas de seguro de salud (sin contar los planes de indemnización fija ) puede contar para su costo compartido, y también los costos de transporte (en ambulancia, autobús o taxi) en los que incurra para que pueda llegar a un centro médico.

Los gastos médicos no necesariamente tienen que ser para usted. Puede usar los gastos médicos de cualquier persona cuyos ingresos se incluyeron para determinar su elegibilidad para Medicaid. En el ejemplo anterior, si los ingresos del esposo de Cindy se incluyeron en la determinación de elegibilidad de Cindy para Medicaid, Cindy podría usar los gastos de atención médica de su esposo para pagar su propia parte del costo. 

Sin embargo, no puede usar un gasto que tenga más de 90 días. Y, no puede usar un gasto que se utilizó para cubrir una parte del costo de un mes anterior. Florida Medicaid también señala que no puede contar los gastos de medicamentos o suministros de venta libre.

Para referencia, la elegibilidad de Medicaid se basa en los ingresos del hogar (como porcentaje del nivel de pobreza), en relación con el tamaño del hogar , pero las pautas de elegibilidad para diferentes poblaciones varían considerablemente de un estado a otro .

¿Cómo maximizo los beneficios?

Tendrá que estar organizado para maximizar su cobertura de Medicaid.

  • Notifique a Medicaid sus gastos de atención médica, por correo, fax o en persona.
  • Programe citas y gastos para principios del mes, de modo que pueda cubrir su parte del costo más pronto que tarde en el mes. Esto le ayudará a obtener más días de cobertura completa de beneficios de Medicaid.
  • Lleve un registro de un total acumulado de gastos de atención médica hasta que exceda su parte del costo cada mes.
  • Tenga en cuenta qué gastos de atención médica ya se han utilizado para cubrir una parte del costo del mes anterior, qué gastos no se han utilizado todavía, así como qué gastos tienen más de 90 días de antigüedad, por lo que no se pueden utilizar para cumplir con su parte actual de costo.
  • Deberá pagar todos los gastos de atención médica que tengan más de 90 días de antigüedad, que no se hayan utilizado para cubrir la parte del costo compartido de un mes y que no se hayan recibido mientras tenía la cobertura de Medicaid.

¿Hay alguien en este sistema complicado que realmente funcione bien?

El costo compartido de Medicaid funciona especialmente bien para las personas con altos gastos de atención médica que se repiten cada mes. Por ejemplo, si toma un medicamento que cuesta $ 3,000 cada mes y su costo compartido es de $ 1,900, usted pagará su parte del costo cada mes cuando vuelva a surtir su receta. Programe sus resurtidos para el primer día de cada mes y estará cubierto con todos los beneficios de Medicaid todos los meses todos los meses.

Problemas con la parte del costo de Medicaid de Florida

Hay tres grandes problemas con el programa Medically Needy de Florida.

Muchos beneficiarios del costo compartido de Florida Medicaid no entienden el programa. Creen erróneamente que tienen que pagar su parte del costo total de su bolsillo cada mes. Ellos luchan para pagar su parte del costo ellos mismos, resultando en pagar más de lo que se esperaba de ellos. O bien, se desaniman ya que no pueden pagar la parte del costo cada mes y creen erróneamente que no tendrán cobertura hasta que paguen. No ven el valor del beneficio, pagan demasiado de su bolsillo y terminan obteniendo muy pocos días de cobertura completa de Medicaid.

Es difícil encontrar proveedores de atención médica que acepten a los beneficiarios del programa de costo compartido de Medicaid. Incluso los proveedores que aceptan Medicaid regular a veces no aceptan el costo compartido de Medicaid.

Si un proveedor verifica su elegibilidad para Medicaid antes de su cita y descubre que no está inscrito porque no ha cumplido con su parte del costo del mes, es posible que solicite el pago completo al momento del servicio. Si los paga, Medicaid no le reembolsará. Pero, si no les paga, podrían negarse a proporcionar el servicio.

Este programa financiado por los contribuyentes es fiscalmente irresponsable. El diseño del programa de costos compartidos de Florida Medicaid lo alienta a utilizar la mayor cantidad posible de servicios de atención médica. Cuantas más facturas acumule, más probabilidades tendrá de tener cobertura de seguro de salud ese mes. No hay incentivo para mantener bajos los costos de atención médica . Sin embargo, es posible que se produzcan cambios a medida que la Florida busca formas de trasladar a sus beneficiarios de Medicaid a la atención médica administrada .