Cómo los planes de salud de la Asociación podrían afectar su seguro

Los planes de salud de la Asociación (AHP) han existido durante décadas, derivados de la Ley de Seguridad de los Ingresos de Retiro de los Empleados (ERISA) de 1974, y en gran parte están sujetos a la regulación estatal bajo nuevas reglas que se promulgaron a principios de los años ochenta. La Ley de Asistencia Asequible (ACA) impuso nuevas regulaciones diseñadas para proporcionar protecciones adicionales a los miembros de AHP.

Pero la Administración de Trump quiere relajar las reglas para los AHP, por lo que han estado haciendo nuevos titulares recientemente. En octubre de 2017, la orden ejecutiva de “Selección de Atención Médica y Competencia” del Presidente Trump exigió, entre otras cosas, nuevas regulaciones destinadas a “ampliar el acceso” a los AHP para pequeñas empresas y personas que trabajan por cuenta propia que actualmente están sujetas a las regulaciones de grupos pequeños e individuales de la ACA .

Y a principios de enero de 2018, el Departamento de Trabajo  publicó las regulaciones propuestas que  surgen de la orden ejecutiva del Presidente de octubre, lo que abre un período de comentarios públicos de 60 días (puede enviar un comentario aquí ).

En pocas palabras: cómo los AHP podrían cambiar su seguro de salud

Si tiene cobertura de un empleador grande, Medicaid o Medicare, las nuevas reglas propuestas no afectarán su cobertura. Sin embargo, si tiene cobertura en los mercados individuales o de grupos pequeños, las regulaciones propuestas podrían afectar su cobertura, según el lugar donde viva.

Las reglas aún no se han finalizado, y no está claro cuánta libertad de estado tendrá que limitar las nuevas reglas cuando se finalicen. Sin embargo, un mayor acceso a los AHP podría resultar en menores primas de seguro de salud para grupos pequeños y personas que trabajan por cuenta propia que se unen a asociaciones que ofrecen AHP. Sin embargo, con esas primas más bajas podrían producirse las correspondientes reducciones en los beneficios del seguro de salud. El adagio “obtienes lo que pagas” es difícil de evitar.

Por otro lado, los individuos y pequeñas empresas que  no se unen a asociaciones y obtienen cobertura bajo los AHP pueden ver primas más altas en años futuros y / o un mercado de seguros menos estable, con menos aseguradores que ofrecen cobertura. Esto se derivaría del hecho de que es probable que los AHP estén diseñados para atraer a las empresas con empleados más jóvenes y más saludables, dejando un mercado más viejo y más enfermo para los planes que cumplen con la ACA.

Aquellos que no se unen a los AHP incluirían pequeñas empresas y personas que trabajan por cuenta propia que prefieren conservar su cobertura más robusta que cumple con la ley ACA, y personas que no trabajan por cuenta propia, y por lo tanto no son elegibles para unirse a un AHP, incluidos los jubilados anticipados .

Si actualmente trabaja para un pequeño empleador que no ofrece cobertura de salud y obtiene su cobertura en el intercambio, su elegibilidad para los subsidios de primas (créditos fiscales de primas) se basa en los ingresos de su hogar. Pero si su empleador se uniera a una asociación y ofreciera una cobertura de AHP que cumpla con la definición de ACA de asequible, ya no sería elegible para los subsidios de primas.

Regulaciones actuales: las reglas varían según el tamaño del grupo

El título de los reglamentos propuestos, “Definición de ‘Empleador’ según la Sección 3 (5) de ERISA — Asociación de Planes de Salud,» resume el quid de la cuestión: Esencialmente, a quién se le permite unirse para formar un gran grupo, el empleador ¿Plan patrocinado?

Eso es importante porque la ACA regula los grupos grandes y pequeños de manera diferente. “Grupo pequeño” significa hasta 50 empleados en la mayoría de los estados, pero hasta 100 empleados en California, Colorado, Nueva York y Vermont . Y las reglas de grupos pequeños según la ACA (para planes vigentes a partir de enero de 2014) son generalmente las mismas que las de la cobertura de mercado individual: los planes deben estar garantizados, con primas que varían solo según la ubicación, la edad de los empleados ( dentro de una relación máxima de 3: 1 para empleados mayores en comparación con empleados más jóvenes), si el empleado tiene dependientes en el plan y consumo de tabaco.

Factores como el género, el tipo de industria y la salud general del grupo no se pueden usar para determinar las primas. Y los planes de grupos pequeños implementados desde 2014 deben cubrir los beneficios de salud esenciales dela ACA y encajar en uno de los niveles de metales de la ACA (bronce, plata, oro o platino), que son una medida del valor actuarial .

Algunas regulaciones de la ACA se aplican a planes de grupos grandes y planes de autoasegurados (que son particularmente populares entre los empleadores muy grandes), pero las regulaciones no son tan estrictas. Las primas para los grupos grandes y los planes de autoseguro no están sujetos al mismo proceso de revisión que se aplica a los planes de grupos pequeños y individuales, pueden variar según el historial de reclamaciones médicas de un grupo y no tienen que cumplir con la franja de edad 3: 1 relación que se aplica al mercado de grupos pequeños (es decir, las primas para empleados mayores pueden ser más de tres veces las primas cobradas para empleados más jóvenes). Y los planes de grupos grandes y autoasegurados no tienen que cubrir los beneficios de salud esenciales de la ACA.

Además, si bien muchos de los requisitos de la ACA no se aplican a los grupos grandes y a los planes de seguro propio, los planes de seguro propio tampoco están sujetos a las regulaciones estatales. En su lugar, están regulados por el gobierno federal, según las pautas de ERISA. Por lo tanto, puede pensar que el marco regulatorio es el más estricto para los planes de grupos pequeños y individuales, el menos estricto para los planes de autoasegurados y en algún lugar intermedio para los grupos grandes que compran cobertura de una compañía de seguros en lugar de autoasegurarse, ya que las compañías de seguros que venden esos planes están sujetas a la regulación estatal, aunque con reglas relajadas según la ACA en comparación con los planes individuales y de grupos pequeños (en general, cuanto más grande es una organización, más probabilidades tiene de autoasegurarse).

Las pautas propuestas de AHP relajarán las reglas

Conforme a las reglas actuales, a los AHP se les permite ofrecer planes de grupos grandes o autoasegurados a sus miembros, pero las reglas son bastante estrictas: los empleadores deben unirse para un propósito que no sea simplemente la creación de un AHP (esto se conoce como “puntos comunes”). de interés “, que generalmente significa que tienen que estar en la misma industria), deben tener control sobre el AHP, y los empleadores miembros deben tener más de un empleado (es decir, no pueden ser propietarios únicos sin empleados).

Las regulaciones propuestas relajarán esas reglas. Si se finalizan según lo propuesto, las nuevas reglas permitirían a los empleadores unirse para crear un AHP basado en una industria compartida O en un área geográfica compartida, que podría ser un estado o una región más localizada, como un condado o un área metropolitana (teniendo en cuenta que algunas áreas metropolitanas se extienden por más de un estado). Por lo tanto, varios pequeños talleres de reparación de automóviles en diversas áreas podrían unirse para crear un AHP, o varias pequeñas empresas no relacionadas, todas ubicadas en la misma ciudad o estado, podrían unirse para crear un AHP.

Si bien el grupo de mecánicos se ajustaría a la definición actual de una asociación que podría unirse con un interés común, las nuevas reglas permitirían a los empleadores formar una asociación, incluso si la ubicación geográfica es su único interés común.

Sin embargo, las regulaciones propuestas aún requerirían que las asociaciones sean “organizaciones genuinas con la estructura organizativa necesaria para actuar ‘en interés’ de los empleadores participantes”. La asociación tendría que tener estatutos y gobierno y ser supervisada por las empresas que conforman su membresía. Entonces, si bien un grupo de empleadores podría unirse con el propósito general de obtener un seguro de salud de grupo grande o autoasegurado (y así evitar las regulaciones individuales y de grupos pequeños de la ACA), tendrían que crear una asociación de buena fe para hacerlo.

Conforme a las reglas actuales, las personas que trabajan por cuenta propia sin empleados no pueden unirse a los AHP para obtener una cobertura de salud regulada por ERISA (a diferencia de la cobertura de mercado individual que cumple con ACA). Pero las regulaciones propuestas relajarán esa regla, permitiendo que los “propietarios que trabajan” se unan a los AHP siempre y cuando no sean elegibles para un seguro de salud subsidiado de otro plan patrocinado por el empleador, trabajen al menos 120 horas al mes y ganen lo suficiente de sí mismos -empleo para cubrir el costo de la cobertura ofrecida por el AHP.

¿Qué tipo de cobertura ofrecerían los AHP?

Si se finaliza la regla propuesta, los nuevos AHP podrían comenzar a aparecer bastante pronto, y es probable que haya una amplia gama en términos de la calidad de la cobertura que ofrecen. Pero en general, el objetivo de expandir los AHP es reducir el costo de la cobertura de salud. Y dado que las regulaciones propuestas no hacen nada para reducir el costo de la atención médica (que es lo que impulsa el costo del seguro de salud), la única forma de que tengan primas más bajas es reducir los recortes en términos de los beneficios ofrecidos o curar una membresía que es más saludable que el promedio.

Las reglas propuestas evitarían que los AHP discriminen directamente en función del estado de salud, por lo que no podrían rechazar a una empresa o empleado como miembro de la asociación (y, por lo tanto, a la cobertura de AHP) en función del historial médico. Sin embargo, los AHP tendrían una latitud significativa para diseñar su cobertura de una manera que no sea atractiva para personas con enfermedades preexistentes graves. Las aseguradoras ya estaban haciendo esto en cierta medida antes de la ACA, por ejemplo, ofreciendo planes de salud que solo cubrían medicamentos genéricos o que no brindaban cobertura de salud mental en absoluto.

La ACA puso fin a esas prácticas, y todas las pólizas de seguro de salud individuales y de grupos pequeños vigentes desde enero de 2014 han tenido que cumplir con los estándares mínimos de cobertura. Pero muchas de las reglas de la ACA no se aplican a los grupos grandes y a los planes de seguro propio, por lo que la idea de ampliar el acceso a los AHP es atractiva para las pequeñas empresas con empleados saludables.

La Academia Americana de Actuarios y la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros expresaron su preocupación en 2017 (cuando los legisladores estaban considerando la expansión de AHP) sobre el efecto de los AHP expandidos en los mercados individuales y de grupos pequeños. Ambas organizaciones señalaron que los AHP nuevos y expandidos podrían resultar en una selección adversa en los mercados individuales y de grupos pequeños regulados por el estado, ya que los AHP podrían diseñar sus planes para atraer a pequeñas empresas (y personas que trabajan por cuenta propia) con personal más saludable. , empleados más jóvenes, dejando a una población mayor y más enferma en los mercados de grupos pequeños e individuales regulados por el estado y que cumplen con la ley ACA.

La AAA y la NAIC también señalan que los AHP de décadas pasadas a menudo se enfrentaron a la insolvencia, un problema que podría surgir nuevamente. Y dado que estos planes no están regulados por los comisionados estatales de seguros, los miembros tendrían poco recurso si su AHP no pudiera pagar sus reclamaciones.