Cómo cambió Obamacare el seguro de salud patrocinado por el empleador

El seguro de salud basado en el empleo ha cambiado bajo Obamacare

Debido a que muchas de las disposiciones de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio se aplican al mercado individual, el mercado de seguros patrocinado por el empleador a veces queda fuera de discusión. Pero el seguro de salud patrocinado por el empleador es, con mucho, la forma de cobertura más común en los Estados Unidos. Solo alrededor del 7%  de los estadounidenses compraron cobertura en el mercado individual en 2017, a diferencia del 49% que tenía cobertura de un empleador.

El mercado individual de seguros de salud es muy diferente hoy en día de lo que era antes de que se implementara la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (también conocida como Obamacare). Y mientras que los cambios no han sido tan pronunciados en el mercado de seguros de salud patrocinado por el empleador (particularmente en el mercado de grandes grupos), hay numerosos aspectos de la ACA que se aplican a los planes de salud que las personas obtienen a través de sus empleadores.

Los grandes empleadores están obligados a ofrecer cobertura

Antes de 2014, no existía el requisito de que los empleadores ofrecieran un seguro de salud a sus empleados. La gran mayoría de los grandes empleadores ofrecieron cobertura, pero esa fue su elección. La disposición de responsabilidad compartida del empleador de la ACA (mandato del empleador) requiere que los empleadores con 50 o más empleados equivalentes a tiempo completo ofrezcan un seguro de salud asequible a sus empleados que trabajan al menos 30 horas a la semana. Si no lo hacen, se enfrentan a un penal.

[Tenga en cuenta que esta penalización sigue vigente. La multa por mandato individual de la ACA ya no se aplica después de finales de 2018 , pero los grandes empleadores que no brindan una cobertura de valor mínimo asequible a sus empleados de tiempo completo continuarán enfrentando multas.]

Se suponía que el mandato del empleador entraría en vigor para todos los grandes empleadores a partir de 2014, pero se retrasó hasta 2015 para los empleadores con 100 o más empleados, y hasta 2016 para los empleadores con 50 a 99 empleados. El mandato del empleador significa que los empleadores deben proporcionar una cobertura que cumpla con el valor mínimo y se considere asequible para el empleado. Sin embargo, la ” falla de la familia ” significa que, en algunos casos, la cobertura puede no ser asequible para los dependientes de los empleados.

Todos los planes deben cubrir los costos de desembolso

En 2018, todos los planes de salud no exentos deben limitar los costos de desembolso de $ 7,350 para una persona y $ 14,700 para una familia. Y los planes familiares deben tener incorporados máximos individuales de bolsillo que no excedan los $ 7,350 .

En 2019, la exposición máxima permitida de su bolsillo es de $ 7,900 para una persona y $ 15,800 para una familia. En cualquier año, el límite de desembolso solo se aplica a la atención dentro de la red (si se sale de la red del plan, los costos de desembolso pueden ser mucho más altos o incluso ilimitados).

La disposición para limitar los costos de desembolso se aplica tanto a los planes grupales como a los planes individuales, siempre y cuando no tengan derechos adquiridos (planes que ya estaban vigentes cuando la ACA se convirtió en ley el 23 de marzo de 2010) o abuelos. (Planes vigentes antes de finales de 2013).

No hay límites de dólares en beneficios de salud esenciales

La ACA definió diez ” beneficios de salud esenciales ” que deben ser cubiertos por todos los nuevos planes individuales y de grupos pequeños (en la mayoría de los estados, los grupos pequeños se definen como hasta 50 empleados , aunque la definición de grupos pequeños se aplica a las empresas con hasta 100 empleados en California, Colorado, Nueva York y Vermont ).

Si trabaja para un empleador con no más de 50 empleados y su empleador está inscrito en el plan desde enero de 2014, su plan de salud cubre los beneficios de salud esenciales sin límites en dólares sobre cuánto pagará el plan por esos beneficios en un año o más. Todo el tiempo que tenga la cobertura.

Si trabaja para un empleador grande (en la mayoría de los estados, más de 50 empleados; pero en California, Colorado, Nueva York o Vermont, más de 100 empleados), es posible que su plan de salud no cubra todos los beneficios de salud esenciales, ya que No es obligatorio hacerlo bajo la ACA. Pero para cualquier beneficio de salud esencial que cubra el plan , no puede imponer un límite anual o de por vida sobre cuánto pagará el plan por esos beneficios (la mayoría de los planes de grupos grandes sí cubren la mayoría de los beneficios de salud esenciales, particularmente ahora que los planes de grupos grandes son requeridos para proporcionar el valor mínimo).

La prohibición de los beneficios máximos de por vida para los beneficios de salud esenciales se aplica incluso a los planes de exención. Y la prohibición de los beneficios máximos anuales para los beneficios de salud esenciales se aplica a los planes patrocinados por el empleador por derechos adquiridos.

No hay suscripción médica en planes de grupos pequeños

Antes de 2014, las aseguradoras podrían basar la prima de un pequeño grupo en el historial médico general del grupo, aunque algunos estados limitan o prohíben esta práctica. Desde 2014, la ACA ha prohibido a las compañías de seguros de salud utilizar el historial médico de un pequeño grupo para determinar las primas. Nuevamente, en la mayoría de los estados, esto se aplica a los empleadores con 50 o menos empleados.

Las condiciones preexistentes están cubiertas sin períodos de espera

Antes de la ACA, los planes patrocinados por el empleador podrían imponer períodos de espera para condiciones preexistentes si el afiliado no hubiera mantenido una cobertura continua antes de inscribirse en el plan (según los términos de HIPAA, los afiliados que habían mantenido una cobertura acreditable continua antes de inscribirse) no estaban sujetos a períodos de espera por sus condiciones preexistentes).

Eso significaba que la cobertura de un nuevo empleado podría estar en vigor (con el empleado pagando las primas), pero las condiciones preexistentes aún no estaban cubiertas. La ACA cambia eso. Los planes de salud patrocinados por el empleador (incluidos los planes de abuelos y abuelos) no pueden imponer períodos de espera de condición preexistentes a los nuevos inscritos, independientemente de si tenían cobertura continua antes de inscribirse en el plan.

Todos los planes incluyen cobertura de maternidad.

Desde 1978, los planes de salud patrocinados por el empleador en los EE. UU. Deben incluir la cobertura de maternidad si el empleador tenía 15 o más empleados y eligió ofrecer un seguro de salud. Y en 19 estados, existían regulaciones antes de la ACA que exigían cobertura de maternidad en planes de grupos pequeños, incluso cuando el empleador tenía menos de 15 empleados.

Pero la atención de maternidad es uno de los beneficios de salud esenciales de la ACA, lo que significa que se ha incluido en todos los nuevos planes individuales y de grupos pequeños vendidos desde 2014. Eso llenó las brechas en los estados donde los planes de grupos muy pequeños (menos de 15 empleados) no tiene que cubrir la atención de maternidad antes de 2014. No hay un mandato del empleador para los empleadores con menos de 50 empleados. Pero si los grupos pequeños eligen ofrecer cobertura a sus empleados, el plan ahora incluirá la atención de maternidad en todos los estados.

Los períodos de espera no pueden exceder de 90 días.

Una vez que se determina que un empleado es elegible para la cobertura bajo un plan patrocinado por el empleador, el período de espera para que comience la cobertura no puede exceder los 90 días (otras reglas se aplican en los casos en que los empleados deben trabajar una cierta cantidad de horas o recibir una clasificación de trabajo particular en Para ser determinado elegible para la cobertura).

[Tenga en cuenta que esto es diferente de los períodos de espera de condición preexistentes descritos anteriormente. Un empleador todavía puede hacer que un empleado elegible espere hasta 90 días para que comience la cobertura. Pero una vez que comienza, no puede haber ningún período de espera adicional antes de que la cobertura entre en vigencia para condiciones preexistentes.]

Los niños pueden permanecer en el plan de los padres hasta los 26 años.

Desde 2010, todos los planes de salud han sido obligados a permitir que los niños permanezcan en el plan de los padres hasta que cumplan 26 años. Esto se aplica a los planes patrocinados por el empleador así como a los planes individuales, y también se aplica a los planes con derechos adquiridos. No hay ningún requisito para que los adultos jóvenes sean estudiantes o dependan económicamente de sus padres para permanecer en su plan de seguro de salud.

La atención preventiva está cubierta de forma gratuita.

La atención preventiva es uno de los beneficios de salud esenciales que están cubiertos en todos los planes individuales y de grupos pequeños según la ACA. Pero también se requiere que estén cubiertos en planes de grupos grandes y planes de autoasegurados que utilicen un administrador externo (los planes exentos están exentos del mandato de atención preventiva, aunque los planes de abuelas no lo están). Existe una extensa lista de servicios que están cubiertos sin costo para el paciente bajo el mandato de atención preventiva de la ACA.