Consejos para obtener una solicitud de autorización previa de seguro de salud aprobada

Si se enfrenta a un requisito de autorización previa , también conocido como requisito de autorización previa, debe obtener el permiso de su plan de salud antes de recibir el servicio de atención médica o medicamento que requiere autorización previa. Si no obtiene el permiso de su plan de salud, su seguro de salud no pagará por el servicio. Te quedarás atascado pagando la factura tú mismo.

Aquí hay algunos consejos para ayudar a que se apruebe la solicitud de autorización previa.

Hable con la persona que puede tomar la decisión

Si bien es su compañía de seguros de salud la que requiere una autorización previa, no es necesariamente su compañía de seguros de salud la que decide si su solicitud de autorización previa es aprobada o denegada . Aunque algunos planes de salud todavía tienen autorizaciones previas en la empresa, muchos contratan estas tareas para beneficiar a las compañías de gestión.

Su plan de salud puede contratar a una compañía de administración de beneficios de imágenes radiológicas para procesar sus solicitudes de autorización previa para cosas como las imágenes por resonancia magnética y tomografías computarizadas. Puede contratar a una compañía de administración de beneficios de salud del comportamiento para procesar solicitudes de autorización previa para beneficios de salud mental y del comportamiento. Puede contratar a una compañía de administración de beneficios de farmacia para procesar solicitudes de autorización previa para ciertos medicamentos recetados o medicamentos especializados.

Si necesita hablar con un ser humano para que su solicitud de autorización previa sea aprobada, el evaluador clínico de la compañía de administración de beneficios es la persona con mayor probabilidad de ayudarlo, no alguien de su compañía de seguro médico. El revisor clínico es la persona que toma la decisión de aprobar su solicitud de autorización previa.

Si no está seguro de qué compañía de administración de beneficios está manejando su solicitud de autorización previa, su plan de salud le indicará la dirección correcta. Pero, no cuente con el personal de su plan de salud para poder tomar la decisión de aprobar o rechazar su solicitud. Guarde su respiración hasta que hable con la persona que realmente toma la decisión.

Mire las pautas clínicas utilizadas para tomar decisiones antes de enviar

En algunos casos, puede ver las guías clínicas en las que los revisores basan sus decisiones. Esto es como ver las respuestas a un cuestionario antes de hacerlo, solo que no es hacer trampa.

¿No sabe si las pautas que le interesan están en línea? Solicite una autorización previa a su plan de salud o a la compañía de administración de beneficios con la que está tratando. Si sus pautas están en línea, generalmente es un placer compartirlas.

Cuanto más sepa usted y su médico acerca de las pautas utilizadas para aprobar o rechazar una solicitud de autorización previa, es más probable que presente una solicitud que sea fácil de aprobar para el revisor. Es mucho más probable que obtenga una aprobación rápida si le da al revisor exactamente la información que necesita para asegurarse de cumplir con las pautas del servicio que está solicitando.

Cuando envíe su solicitud de autorización previa:

  • Incluya información clínica que muestre al revisor que ha cumplido con las pautas para la prueba, el servicio o el medicamento que está solicitando. No asuma que el revisor sabe algo sobre su salud que no sea lo que está enviando.
  • Si no ha cumplido con las pautas, envíe información que explique por qué no. Digamos que las pautas dicen que se supone que debes probar y dejar de usar el medicamento A antes de ser aprobado para el medicamento B. No probaste el medicamento A porque estás intentando activamente quedar embarazada y el medicamento A no es seguro para un feto en desarrollo. Explique eso claramente en su solicitud de autorización previa. 

Tenga cuidado con la información que envíe

Cuando envíe una solicitud de autorización previa, asegúrese de que la información que envíe sea totalmente precisa y completa. Las solicitudes de autorización previa pueden ser denegadas o retrasadas debido a errores estúpidos, como el envío de la solicitud de un paciente llamado John Appleseed cuando la tarjeta de seguro médico del miembro del plan de salud incluye el nombre del miembro como Jonathan Q. Appleseed, Jr.

Una computadora puede ser la primera “persona” que procesa su solicitud. Si la computadora no puede encontrar a un miembro del plan de salud que coincida con la información que usted envía, podría ser hundido incluso antes de comenzar.

Del mismo modo, puede ser una computadora que compara los códigos de diagnóstico ICD-9 o ICD-10 con los códigos CPT de procedimiento que envía, buscando pares que pueda aprobar automáticamente usando un algoritmo de software. Si esos códigos no son precisos, una solicitud que podría haber sido aprobada rápidamente por la computadora se enviará a una larga cola para que la analice un revisor humano. Usted esperará unos días más antes de que pueda recibir sus servicios de salud mental, sus medicamentos recetados o su exploración de MRI .

Si tiene problemas para obtener una autorización previa o se le ha denegado una solicitud de autorización previa, solicite ver exactamente qué información se envió con la solicitud. A veces, cuando el personal administrativo de la oficina de un médico envía una solicitud de autorización previa, el médico aún no ha terminado sus notas clínicas sobre su visita. Si el personal de la oficina envía copias de las notas de su última visita a la oficina junto con la solicitud de autorización previa, es posible que las notas presentadas no tengan absolutamente nada que ver con el problema médico que está abordando en la solicitud de autorización previa. Con la información clínica que no coincide con su solicitud, es poco probable que su solicitud de autorización previa sea aprobada.

¿Solicitud rechazada? Inténtalo de nuevo

Si su solicitud de autorización previa ha sido denegada, tiene derecho a saber por qué. Puede preguntarle al consultorio de su médico, pero puede obtener información más detallada al preguntarle a la compañía de administración médica que denegó la solicitud en primer lugar. Si no entiende la jerga que están usando, dígalo y pídales que expliquen, en un lenguaje sencillo, por qué no se aprobó la solicitud.

Con frecuencia, la razón de la denegación es algo que puede arreglar. Por ejemplo, tal vez lo que está solicitando solo se puede aprobar después de haber probado y fallado una terapia menos costosa primero. Intentalo; Si no funciona, envíe una nueva solicitud que documente que probó la terapia con XYZ y que no ayudó a su condición.

Si bien tiene el derecho de apelar la denegación de una solicitud de autorización previa, puede ser más fácil simplemente enviar una solicitud completamente nueva para exactamente lo mismo. Esto es especialmente cierto si puede “arreglar” el problema que causó la denegación de su primera solicitud.