Cómo prevenir el fraude a Medicare en el consultorio médico

El programa de Medicare se basa en gran medida en una serie de fuentes para ayudarles a detectar y prevenir el fraude de Medicare, incluidos los profesionales de la industria de la salud. Estos incluyen aquellos que trabajan en consultorios médicos: médicos, enfermeras, personal de recepción, personal de facturación médica y otros. Sin nuestra ayuda, las personas que son culpables de comportamiento fraudulento continúan saliéndose con la suya.

A lo largo de los años, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han sido proactivos en sus esfuerzos por concienciar sobre el fraude de Medicare, un problema nacional que le cuesta al programa millones de dólares cada año. 

Descripción general del fraude a Medicare

El fraude a Medicare generalmente se refiere a la facturación voluntaria e intencional de reclamos médicos en un intento de estafar al programa Medicare por dinero. Cualquier persona declarada culpable de fraude a Medicare está sujeta a la exclusión de la participación en el programa de Medicare, además de multas y posiblemente encarcelamiento. La mayoría del fraude de Medicare ocurre en estas áreas:

  • Facturación para DME
  • Facturación por servicios médicos.
  • Facturación por servicios institucionales tales como hogares de ancianos, hospitales, hospicios, etc.

Esté al tanto de los esquemas comunes de fraude a Medicare

Hay cuatro esquemas y prácticas de fraude de Medicare que pueden verse en el entorno de la oficina médica.

  1. Equipo médico que nunca se proporcionó: el área más común de fraude contra Medicare es la facturación del Equipo médico duradero (DME). DME se refiere a cualquier equipo médico necesario para la condición médica o física de un paciente. Incluye sillas de ruedas, camas de hospital y otros equipos de esa naturaleza. El proveedor facturará a Medicare el equipo que el paciente nunca recibió. Los scooters de movilidad han sido particularmente populares para los esquemas de fraude de Medicare.
  2. Servicios que nunca se realizaron: en este caso, el proveedor factura las pruebas, el tratamiento o los procedimientos que nunca se realizaron. Esto se puede agregar a la lista de pruebas que un paciente realmente recibió y nunca se notará. Un proveedor también puede falsificar los códigos de diagnóstico para agregar pruebas o servicios innecesarios.
  3. Cargos por actualización de códigos: la tergiversación de un nivel de servicio o procedimiento realizado para cobrar más o recibir una tasa de reembolso más alta se considera una actualización. La codificación ascendente también se produce cuando Medicare no cubre un servicio realizado, pero el proveedor factura un servicio cubierto en su lugar.
  1. Cargos de desagregación: algunos servicios se consideran todo incluido. La desagregación es la facturación de los procedimientos por separado que normalmente se facturan como un solo cargo. Por ejemplo, un proveedor factura por dos mamografías de detección unilaterales, en lugar de facturar por una mamografía de detección bilateral.

Indicadores de fraude de Medicare

Hay ciertos indicadores que son comunes en la detección del fraude a Medicare. Es tu practica

  • ¿Su consultorio médico renuncia regularmente a los  copagos y deducibles para los pacientes de Medicare sin verificar su capacidad de pago?
  • ¿Su consultorio médico cobra tarifas más altas a los pacientes de Medicare en comparación con otras personas por servicios similares?
  • ¿A su consultorio médico le faltan a menudo documentos de tratamiento, como notas del médico o enfermeras?

¿Qué hacer si sospecha de fraude?

Si trabaja en un consultorio médico, se encuentra en primera línea para detectar e informar sobre actividades de facturación sospechosas. Es su responsabilidad como representante de la industria de la salud conocer y reportar cualquier actividad fraudulenta que se sospeche. Si desea denunciar un posible fraude de Medicare, comuníquese con el Departamento de Salud y Servicios Humanos o con la Oficina del Inspector General para obtener más ayuda.