¿Qué es el formulario de medicamentos de una aseguradora de salud y los precios de nivel?

Un formulario de medicamentos es una lista de medicamentos recetados preferidos por su plan de salud. Si tiene un seguro privado o cobertura gubernamental para sus recetas, familiarizarse con el formulario de medicamentos de su pagador puede ahorrarle tiempo y dinero. Un formulario está compuesto por medicamentos recetados y, por lo general, también incluye medicamentos genéricos y de marca.

Ya sea que su pagador sea una compañía de seguros privada , Medicare , Tricare, Medicaid u otro programa, mantienen una lista de los medicamentos que pagarán y los clasifican en su formulario según la forma en que prefieran usarlos.

Niveles del formulario

Un formulario generalmente enumera muchos medicamentos y los clasifica en grupos descritos como niveles. Por lo general, los medicamentos del nivel 1 no requieren autorización previa y, a menudo, le costarán poco o ningún copago. Los niveles más altos pueden requerir la aprobación de su seguro y pueden costarle un copago alto.

  • Nivel 1 o Nivel I: los medicamentos del Nivel 1 generalmente se limitan a los medicamentos genéricos , que son los medicamentos de menor costo. En ocasiones, los medicamentos de marca de precios más bajos también se incluirán en este nivel. Los medicamentos del Nivel I generalmente son aprobados automáticamente por su seguro y le cuestan los copagos más bajos que ofrece su plan, que generalmente van desde nada hasta $ 25.
  • Nivel 2 o Nivel II: el Nivel II generalmente se compone de medicamentos de marca o genéricos más costosos. Su pagador tendrá una lista de los medicamentos de marca que prefiera, que generalmente se encuentran en el costo más bajo. Los medicamentos del Nivel II pueden requerir una autorización previa de su compañía de seguros y generalmente le costarán un copago moderado de $ 15 a $ 50.
  • Nivel 3: o Nivel III: los medicamentos de marca más caros cuestan más y se consideran no preferidos. Los medicamentos del Nivel III generalmente requieren una autorización previa, y su médico le explica a su asegurador de salud por qué necesita tomar este medicamento en particular en lugar de una opción más barata. Estos medicamentos le costarán un copago más alto que los niveles más bajos, generalmente de $ 25 a $ 150.
  • Nivel 4 o Nivel IV, también llamados medicamentos especializados: estos son generalmente medicamentos farmacéuticos recientemente aprobados que su pagador desea desalentar debido a su costo. El Nivel IV es una designación más nueva, utilizada por primera vez en 2009. Estos medicamentos casi siempre requieren una autorización previa, y pruebas de su médico de que no tiene una opción menos costosa. Su aseguradora puede asignarle un copago específico en dólares, o puede requerir que usted pague un porcentaje del costo, que oscila entre el 10 y el 60 por ciento. Por ejemplo, un medicamento quimioterapéutico muy costoso, con un precio de $ 1,400 por mes puede costarle $ 600 por mes. Cada aseguradora tiene su propia política con respecto a su tarifa cuando se trata del nivel 4.

¿Por qué las drogas se enumeran en niveles

El listado de niveles de un medicamento es función de tres cosas: su costo real, el costo negociado del pagador y si existen opciones más baratas. Cuanto más cuesta el medicamento al pagador, más alto es el nivel. Pero los niveles también se basan en la clase de drogas .

Clase de drogas

Una clase de medicamentos describe un grupo de medicamentos que tratan la misma condición. Los diferentes medicamentos en cada clase de medicamentos se enumeran en diferentes niveles según el costo. Por ejemplo, la clase de medicamentos que ayudan a las personas con ERGE (enfermedad de reflujo gastroesofágico) se llama inhibidores de la bomba de protones o IBP . El PPI menos costoso es el genérico, llamado omeprazol, y generalmente se encuentra en el Nivel I. Algunos de los PPI de marca de precio medio, como Prilosec o Prevacid, generalmente aparecen en el Nivel II. Los PPI más caros, como Aciphex o Nexium, están listados en el Nivel III.¿Por qué este medicamento recetado no está en el formulario de medicamentos de mi plan de salud?

El costo negociado de su pagador

Un pagador puede negociar un precio con un fabricante o distribuidor de uno de los medicamentos más caros, como Aciphex o Nexium, en un punto muy bajo. Si lo hacen con éxito, ese medicamento puede convertirse en una “marca preferida”, lo que generalmente significa que se convierte en un medicamento de nivel II. Si no pueden negociarlo lo suficientemente bajo, se colocará en el Nivel III y, por lo general, también les costará a los pacientes un copago más alto.

Genérico vs. Marca

Los estudios de investigación a menudo comparan los medicamentos genéricos con los de marca en términos de qué tan bien funcionan y qué tan bien son tolerados. Los aseguradores a menudo usan esta información para apoyar la colocación de medicamentos de alto costo en un nivel alto si los genéricos también funcionan. De manera similar, los médicos a menudo lo utilizan como evidencia para las solicitudes de autorización previa cuando les preocupa que un genérico no funcione tan bien como una marca.¿Son las drogas genéricas tan seguras y efectivas como la marca?

Encontrar el formulario de su aseguradora de salud

Cualquier pagador de atención médica pondrá a su disposición el formulario porque quieren que lo tenga y lo use; sus bajos costos de desembolso generalmente se traducen en bajos costos para su pagador. El formulario completo a menudo está disponible en el sitio web de un pagador, o puede llamar al número de servicio al cliente y pedir que se lo envíen por correo.

Varios pagadores de seguros de salud no enumeran los mismos medicamentos en los mismos niveles porque la asignación de niveles de cada pagador depende de su costo negociado con los fabricantes de medicamentos. Si el pagador A puede negociar un precio más bajo para un medicamento de marca específico que el negociador del pagador B, entonces el pagador A puede incluir esa marca en el Nivel II, mientras que el pagador B puede incluirlo en el Nivel III.

No es raro que un pagador realice cambios en su formulario o mueva un medicamento de un nivel a otro. Si toma un medicamento en forma diaria o regular, es posible que se le notifique cuando se produce un cambio. Usted querrá volver a verificar cada año durante la inscripción abierta, cuando tenga la oportunidad de hacer cambios en su plan de cobertura, para ver si su medicamento ha cambiado su posición en el formulario del pagador.