¿Cómo puede pagar un seguro de salud si no es elegible para el subsidio?

La mayoría de los estadounidenses obtienen cobertura subsidiada. Pero, ¿y si no lo haces?

El seguro de salud estadounidense es costoso. La cobertura subsidiada por el gobierno (Medicare, Medicaid y CHIP), los subsidios del empleador y los subsidios de primas de intercambio hacen que la cobertura sea asequible para la mayoría de las personas, pero ¿qué sucede si no recibe ningún subsidio? ¿Tiene alguna opción para una cobertura asequible?

¿Cuánto cuesta la cobertura de salud?

El plan promedio de seguro de salud patrocinado por el empleador costó $ 575 / mes para un solo empleado en 2018 y $ 1,635 / mes para una familia.

La mayoría de los empleadores pagan una parte importante de este costo, dejando a los empleados con una porción más manejable, pero ese no es siempre el caso cuando se agregan miembros de la familia a su plan.

Para las personas que compran su propio seguro de salud, el costo promedio de un plan comprado en un estado que usa el intercambio administrado por el gobierno federal (HealthCare.gov) es de $ 612 / mes por afiliado  en 2019. Pero la mayoría de las personas que compran cobertura en el intercambio califica para subsidios de primas (créditos fiscales de primas) que reducen su prima promedio a solo $ 87 / mes.

Sin embargo, alrededor del  13 por ciento  de los afiliados de intercambio en todo el país no califican para subsidios de primas y tienen que pagar el precio total de su cobertura. Además, todos los que se inscriben  fuera del intercambio  (es decir, comprando cobertura directamente de una compañía de seguros) están pagando el precio completo, ya que no hay subsidios de primas disponibles fuera del intercambio.

¿Qué pasa si tiene que pagar el precio completo?

Por lo tanto, si bien los subsidios a los empleadores y los subsidios a los créditos fiscales de primas sirven para mantener la cobertura privada al alcance de la mayoría de las personas, no ayudan a todos.

Algunas de las personas que no reciben subsidios de primas están ganando lo suficiente como para que su seguro de salud, incluso a precio completo, siga siendo un porcentaje manejable de sus ingresos. Si vive en un área donde el seguro de salud es costoso ( en cualquier lugar de Wyoming es un buen ejemplo de esto en 2019 ) y su familia de cuatro tiene que pagar $ 30,000 / año por cobertura, eso es mucho más realista si gana $ 500,000 / año de lo que es si gana $ 105,000 / año.

En ambos casos, su ingreso es demasiado alto para los subsidios. Pero si gana $ 500,000, las primas son solo el 6 por ciento de sus ingresos, mientras que si gana $ 105,000, las primas son el 29 por ciento de sus ingresos.

Para ponerlo en perspectiva aquí, es importante entender que para las personas que no califican para los subsidios de primas, el IRS determina lo que se considera “asequible” en base a un porcentaje de los ingresos del hogar . Para los hogares con el ingreso elegible para subsidio más alto (es decir, hasta el 400 por ciento del nivel de pobreza), el IRS espera que paguen menos del 10 por ciento de sus ingresos por el plan de referencia de plata (en 2019, el límite es del 9.86 por ciento de ingresos, aunque es mucho más bajo para las personas con ingresos más bajos). Pueden pagar menos si compran un plan más barato, o más si compran un plan más caro. Los hogares de bajos ingresos pagan un porcentaje menor de sus ingresos por seguro de salud, y los subsidios a las primas compensan la diferencia.

Pero en el extremo superior, la cobertura se considera asequible si es un poco menos del 10 por ciento de los ingresos del hogar. Sin embargo, eso solo se aplica si el hogar es elegible para subsidios de primas . Si no lo son, no hay límite en el porcentaje de ingresos que podrían tener que gastar para comprar un seguro de salud.

¿Quién tiene que pagar las primas de seguro médico no asequibles?

Hay algunas circunstancias diferentes en las que una persona podría tener que pagar más del 10 por ciento de los ingresos de su hogar para obtener cobertura de salud y aún no ser elegible para recibir subsidios. Echemos un vistazo a lo que son:

  • Su hogar se ve afectado por la falla familiar . Esto significa que usted o su cónyuge tienen acceso a la cobertura patrocinada por el empleadorque se considera asequible solo para la cobertura del empleado (es decir, no cuesta más del  9.86 por ciento  del ingreso familiar del empleado en 2019), pero el costo de agregar miembros de la familia empuja las primas deducidas de la nómina por encima de ese nivel.En esta circunstancia, desafortunadamente, los miembros de su familia no califican para subsidios de primas si compran cobertura en el intercambio. Y es posible que, independientemente de si agrega a los miembros de la familia al plan patrocinado por el empleador O compra cobertura para ellos en el intercambio, el costo termina siendo un porcentaje inaccesible de los ingresos de su hogar.
  • Usted gana más del 400 por ciento del nivel de pobreza , pero no lo suficiente como para hacer que las primas sean un porcentaje asequible de sus ingresos. Para la cobertura de 2019, los números de nivel de pobreza de 2018 se usan para determinar la elegibilidad de subsidio (los números del año anterior siempre se usan, ya que la inscripción abierta ocurre antes de que se publiquen los nuevos números). Para ver qué significa eso para su familia, encuentre el tamaño de su familia en este cuadro y multiplique el monto del ingreso por cuatro.Entonces, si es una persona soltera que solicita la cobertura de 2019, su elegibilidad para el subsidio finaliza si su ingreso ( MAGI) está por encima de $ 48,560. Y si tiene una familia de cuatro, su elegibilidad para el subsidio finaliza si su ingreso es superior a $ 100,400. Esos ciertamente no son salarios de bajos ingresos, pero las personas que ganan un poco por encima de esos niveles probablemente no serían consideradas ricas en la mayoría de las áreas del país (obviamente, $ 100,000 van mucho más lejos en el medio de Kansas que en San Francisco o Nueva York). York City, pero no hay ajustes basados ​​en el costo de vida en diferentes áreas).
  • Estás en la brecha de cobertura de Medicaid . Hay 16 estados donde Medicaid no se ha expandido bajo la ACA. En 15 de esos estados (todos excepto Wisconsin ), hay poca asistencia financiera para las personas que ganan menos que el nivel de pobreza pero que no califican para Medicaid (incluidos todos los adultos no discapacitados que no tienen hijos dependientes) . Si se encuentra en esta situación, debe pagar el precio total del seguro de salud, que generalmente no es realista para las personas que viven por debajo del umbral de pobreza.

¿Qué puede hacer si se enfrenta a primas inaccesibles?

La mayoría de los estadounidenses  obtienen cobertura de un programa subsidiado administrado por el gobierno (Medicare, Medicaid o CHIP), un plan patrocinado por el empleador que incluye subsidios significativos para el empleador o un plan de mercado individual subsidiado a través del intercambio. Por lo tanto, las personas que tienen que pagar el precio total de su cobertura a veces se pierden en la confusión. Pero si se enfrenta a una factura premium que equivale a una parte sustancial de sus ingresos, no está solo. Echemos un vistazo a lo que puede hacer en esta situación.

Primero, comprenda por qué no es elegible para recibir asistencia financiera con sus primas. En la mayoría de los casos, se encontrará en uno de los tres escenarios descritos anteriormente.

Hable con su empleador

Si su familia se ve afectada por la falla familiar, puede ser útil discutir la situación con su empleador. Si, por ejemplo, su empleador ofrece cobertura a los cónyuges pero requiere que se deduzca toda la prima de la nómina (es decir, el empleador no paga ninguno de los costos para cubrir al cónyuge), es posible que no se den cuenta de que pueden estar enviando familias sin darse cuenta. —Particularmente aquellos con ingresos más bajos — a primas inaccesibles debido a la falla familiar. Una vez que comprenden las implicaciones para las familias de sus empleados, pueden considerar cambiar los beneficios que ofrecen (o pueden no hacerlo, pero no está de más discutirlo con su empleador).

Ajuste sus ingresos para calificar para subsidios

Ajustar sus ingresos para calificar para subsidios de primas en el intercambio puede funcionar tanto en los extremos altos como bajos del espectro de elegibilidad de subsidios.

If your income is too low for subsidies and you’re in a state that has expanded Medicaid (that’s DC plus 34 states and counting), you’re eligible for Medicaid, so you’ll still have coverage. But if you’re in a state that has not expanded Medicaid, you may find that the eligibility guidelines for Medicaid are very strict. And you can’t get premium subsidies in the exchange unless you earn at least the poverty level (that’s $12,140 for a single person enrolling in 2019 coverage, and $29,420 for a family of five; note that kids are eligible for CHIP in all states with household incomes well above these levels, so it’s just adults who are stuck in the Medicaid coverage gap).

So if your income is below the poverty level, make doubly sure that you’re reporting every bit of income. Things like babysitting income or farmers market proceeds might be enough to push your income over the poverty level, making you eligible for significant premium subsidies. Depending on your age and where you live, these subsidies can amount to many thousands of dollars per year. And if your income ends up a little above the poverty level, the subsidies will allow you to obtain health insurance that only costs you about 2 percent of your income. So it’s well worth your while to see if there’s a little bit of side income you could earn that would push you into the subsidy-eligible range.

On the upper end of the subsidy eligibility scale, there are also changes you can make to get your income into the subsidy eligibility range without actually having to scale back your earnings. Essentially, it’s all about understanding what counts as income. For subsidy eligibility determinations, the IRS uses modified adjusted gross income (MAGI), but it’s a formula that’s specific to the ACA, so it’s different from MAGI that’s used in other situations.

This chart is useful in seeing how MAGI is calculated for subsidy eligibility. In a nutshell, you’ll take your AGI from your tax return, and for most people, MAGI will be the same as AGI. But there are three income sources that—if you have them—must be added back to your AGI to get your MAGI (foreign earned income, tax-exempt interest, and non-taxable Social Security benefits).

But the deductions listed on lines 23 – 35 of your 1040 Schedule 1 will serve to lower your AGI, and they don’t have to be added back in when you’re calculating your MAGI for subsidy eligibility determination. This is different from MAGI calculations for other purposes.

So if you make contributions to a traditional IRA (including SEP or SIMPLE IRAs if you’re self-employed), the amount that you contribute will lower your income for subsidy eligibility determination. The same is also true if you make contributions to a health savings account (note that you’re required to have coverage under an HSA-qualified high deductible health plan in order to contribute to an HSA).

Consideremos un ejemplo: Raquel y José tienen dos hijos, y sus ingresos familiares son de $ 108,000 en 2019. El límite para la elegibilidad de subsidio es de $ 100,400 para una familia de cuatro en 2019 (tenga en cuenta que los números de nivel de pobreza de 2018 se utilizan para determinar el subsidio). elegibilidad para planes 2019). Entonces, a primera vista, parece que José y Raquel no califican para ningún subsidio.

Digamos que viven en Charleston, West Virginia, ambos tienen 45 años y sus hijos tienen 12 y 10. Sin ningún subsidio premium, el plan más barato que podrían obtener en 2019 es $ 1,966 / mes (eso es para un plan de bronce; el plan de plata más barato que podrían obtener es $ 2,114 / mes). Eso es casi el 22 por ciento de sus ingresos, para el plan más barato disponible, con una exposición máxima de bolsillo de $ 15,800 para la familia.

Pero, ¿qué pasaría si su MAGI fuera de $ 96,000? Ahora serían elegibles para un subsidio premium de $ 1,330 / mes . Eso reduciría el costo del plan más barato a solo $ 636 / mes. O podrían obtener un plan plateado por $ 784 / mes.

Resulta que si José y Raquel cada uno aportara la cantidad máxima permitida a una IRA tradicional ( $ 6,000 en 2019 ), su MAGI específico de ACA se reduciría en $ 12,000, de $ 108,000 a $ 96,000. Eso los colocaría en el rango elegible para subsidios, y recibirían $ 15,960 en subsidios premium en el transcurso de 2019. Y los $ 12,000 que contribuyeron a sus cuentas de jubilación no se han ido, está ayudando a crecer sus ahorros y asegurar que podrán retirarse algún día.

Si José y Raquel seleccionaran un plan de salud calificado para HSA con sus ingresos de $ 108,000, la cobertura de salud costaría $ 2,095 / mes en primas. Pero si seleccionaron ese plan, contribuyeron con el monto máximo a sus cuentas IRA y también contribuyeron con el monto máximo permitido a una HSA  ( $ 7,000 en 2019 si tiene cobertura familiar bajo un plan calificado para HSA ), su MAGI se reduciría a $ 89,000 (eso es $ 108,000 menos $ 12,000 para las contribuciones de IRA, menos $ 7,000 para la contribución de HSA).

Eso los haría elegibles para un subsidio de prima aún mayor de $ 1,388 / mes. El plan de salud calificado por la HSA solo les costaría $ 706 / mes después de que se aplicaran los subsidios. Y nuevamente, el dinero que ponen en la HSA sirve para reducir sus ingresos para la determinación de elegibilidad de subsidio, pero sigue siendo su dinero. Permanecerá en su HSA, pasando de un año al siguiente, hasta que lo necesiten para gastos médicos (o pueden usarlo como una cuenta de jubilación de respaldo después de cumplir 65 años ).

Nada de esto debe considerarse asesoramiento fiscal, y debe consultar con un asesor fiscal si tiene preguntas sobre su situación específica. Pero el punto clave aquí es que hay pasos que puede seguir para reducir su MAGI y posiblemente calificar para subsidios premium. Y la mejor parte es que si está utilizando contribuciones de IRA y / o contribuciones de HSA para reducir su MAGI, también está mejorando su futuro financiero al mismo tiempo.

Considere las opciones de cobertura que no cumplen con ACA

Para algunas personas, simplemente no habrá una manera de obtener una cobertura que cumpla con ACA con una prima que podría considerarse un porcentaje razonable de sus ingresos. El umbral de lo que puede considerarse asequible obviamente variará de una persona a otra. El IRS considera que la cobertura no es asequible si las primas para el plan más barato en su área le costarían más del 8.3 por ciento de sus ingresos en 2019 (en comparación con el 8.05 por ciento en 2018).

Pero algunas personas que no califican para los subsidios a las primas podrían estar dispuestas a pagar más que eso, generalmente depende de las circunstancias. La mayoría de las personas que ganan más del 400 por ciento del nivel de pobreza probablemente considerarían que el 10 por ciento de sus ingresos son asequibles, pero las primas que consumen el 30 por ciento de sus ingresos probablemente se considerarían inasequibles.

A medida que las primas han crecido en el mercado individual que cumple con ACA, las personas que no califican para los subsidios de primas tienen cada vez menos probabilidades de comprar cobertura , debido en gran parte a que las primas consumen un porcentaje cada vez mayor de sus ingresos.

Si realmente no puede pagar su seguro de salud, puede solicitar una exención asequible  de la multa por mandato individual de la ACA. Aunque ya no hay una multa federal por incumplimiento del mandato individual (y, por lo tanto, las personas no necesitan exenciones para evitar una multa a menos que se encuentren en un estado que tenga su propia multa), una exención por dificultades, que incluye exenciones de accesibilidad: le permitirán comprar un plan de salud catastrófico . Estos planes cumplen totalmente con el ACA, pero son menos costosos que los planes de bronce. Los subsidios a las primas no se pueden usar para comprarlos, pero las exenciones de accesibilidad generalmente solo se aplican a las personas que no califican para los subsidios.

Pero para algunas personas, incluso los planes de salud catastróficos son demasiado caros. Si no puede pagar la cobertura que cumple con ACA, querrá considerar algunas de las alternativas. Éstos incluyen:

  • Ministerios de salud compartida . Esta cobertura no cumple con el ACA y no incluye el tipo de garantías que brinda el seguro. Pero es mejor que nada en absoluto.
  • Asociación de planes de salud . La administración Trump ha revisado las reglas para hacer que la cobertura del plan de salud de la asociación esté más disponible para los trabajadores independientes, aunque las reglas han sido revocadas por un juez federal y están bajo apelación. La disponibilidad del plan varía según el área y el tipo de industria. Hasta cierto punto, estos planes están sujetos a la ACA, pero solo como se aplica a los planes de grupos grandes, con regulaciones que no son tan estrictas como las que se aplican a los planes individuales y de grupos pequeños.
  • Planes de seguro de salud a corto plazo . La administración Trump finalizó nuevas reglas en 2018 que permiten que los planes a corto plazo tengan plazos iniciales de hasta 364 días y una duración total, incluidas las renovaciones, de hasta tres años. Pero los estados pueden imponer regulaciones más estrictas, y la mayoría lo ha hecho . La disponibilidad del plan varía considerablemente según el área.

Existen otras opciones, como planes de indemnización fija, suplementos por accidentes y planes para enfermedades críticas , junto con cobertura directa de atención primaria. Por lo general, estos no están diseñados para servir como cobertura independiente, aunque es posible que se combinen bien con uno de los otros tipos de cobertura, lo que le brinda mayor tranquilidad.

En Tenessee y en Iowa , los planes de Farm Bureau que no están regulados por la ACA, o por los departamentos de seguros estatales, están disponibles para los afiliados sanos.

Si está considerando una cobertura que no cumple con ACA, asegúrese de leer la letra pequeña y realmente entender lo que está comprando. Es posible que el plan no cubra los medicamentos recetados en absoluto. Es posible que no cubra la atención de maternidad o el tratamiento de salud mental. Puede tener límites anuales o de por vida sobre el monto que pagará por su atención.

Con la excepción de los planes de salud de la asociación, es poco probable que las opciones de cobertura alternativas cubran afecciones de salud preexistentes. Estas son todas las cosas que querrá comprender antes de comprar la cobertura, ya que no desea conocer los inconvenientes de la cobertura mientras está en una cama de hospital.

Siempre y cuando comprenda las desventajas, la ventaja es que la cobertura que no está regulada por la ACA será considerablemente menos costosa que la cobertura que cumple con la ACA. Obtiene lo que paga, por lo que tendrá muchas más brechas y posibles dificultades que un plan que cumpla con ACA. Pero cierta cobertura es mejor que no tener cobertura, por lo que es probable que una de estas opciones sea mucho mejor que no tener seguro por completo.

Si opta por una cobertura alternativa, siga revisando cada año para ver si un plan compatible con ACA podría ser una opción realista. A medida que el nivel de pobreza aumenta cada año, el MAGI elegible para subsidio también aumenta. Y a medida que más estados expandan Medicaid, ya sea a través de la legislación o mediante iniciativas de votación, la cobertura estará cada vez más disponible para los estadounidenses de bajos ingresos.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.