Cómo se trata el cáncer de pulmón de células no pequeñas

El tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas depende de la etapa de la enfermedad, así como del subtipo y el perfil molecular. Los cánceres en etapa temprana pueden tratarse con cirugía o una forma especializada de radioterapia si la cirugía no es posible. Los cánceres de pulmón avanzados con mayor frecuencia se tratan con terapias dirigidas, inmunoterapia (inhibidores del punto de control) o quimioterapia. Además de estos tratamientos, a veces se usan tratamientos locales diseñados para erradicar los sitios de diseminación (metástasis).

Cuando le han diagnosticado cáncer de pulmón de células no pequeñas, el paso más importante que puede tomar para maximizar su resultado es encontrar un buen centro médico y de cáncer. Con la cirugía, los estudios han demostrado que los resultados de la cirugía del cáncer de pulmón son mejores en los centros de cáncer que realizan grandes volúmenes de estas cirugías. Una vez que se haya reunido con un especialista en cáncer de pulmón, también es muy útil obtener una segunda opinión .

Comprender las opciones de tratamiento por etapa

Con tantas opciones disponibles para tratar el cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC, por sus siglas en inglés), es útil dividirlas en dos enfoques principales, y el enfoque primario se toma dependiendo de la etapa del cáncer de pulmón.

Tratamientos locales vs. sistémicos

Las opciones de tratamiento se pueden dividir en:

  • Terapias locales: estas terapias tratan el cáncer donde surge e incluyen tratamientos como la cirugía, la radioterapia y la terapia con haz de protones .
  • Terapias sistémicas: las terapias sistémicas o sistémicas tratan las células de cáncer de pulmón dondequiera que se encuentren en el cuerpo, incluso en sitios distantes.

Con los cánceres en estadio I, las terapias locales pueden ser suficientes para tratar el tumor. Con tumores en estadio IV, las terapias sistémicas son el tratamiento de elección. Los cánceres de pulmón en estadio II y estadio III generalmente se tratan con una combinación de terapias locales y sistémicas.

Terapias adyuvantes y neoadyuvantes

Para los tumores “intermedios”, como el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio II y estadio IIIA, se puede usar una combinación de estos tratamientos. En este caso:

  • Terapia neoadyuvante: la terapia neoadyuvante se refiere al uso de terapias sistémicas como la quimioterapia para reducir el tamaño de un tumor antes de la cirugía.
  • Terapia adyuvante: el uso de terapias sistémicas (y algunas veces tratamiento local con radiación) para tratar cualquier célula cancerosa que pueda permanecer después de la cirugía se conoce como terapia adyuvante.

Terapia de combinación

Si no está disponible una terapia dirigida para tratar el cáncer de pulmón de células no pequeñas, a menudo se usa la terapia de combinación. Esto puede incluir una combinación de medicamentos de quimioterapia, una combinación de medicamentos de inmunoterapia, una combinación de medicamentos de inmunoterapia y quimioterapia, o una combinación de un medicamento de inmunoterapia, un medicamento de quimioterapia y un inhibidor de la angiogénesis.

Medicina de precisión

Si está empezando a aprender sobre el cáncer de pulmón de células no pequeñas, es probable que escuche sobre ” medicina de precisión “. La medicina de precisión es la práctica de adaptar el tratamiento para que se ajuste no solo a las características del tumor visto bajo el microscopio, sino también al perfil genético específico del tumor.Cómo encontrar un centro de tratamiento de cáncer de pulmón

Cirugía

Para los cánceres de pulmón de células no pequeñas en etapa temprana (etapa I, etapa II y etapa IIIA), la cirugía puede ofrecer una posibilidad de curación. Se pueden realizar varios procedimientos diferentes, y la mejor opción depende del tamaño y la ubicación del tumor.

  • Resección en cuña : este procedimiento consiste en extraer una porción de tejido pulmonar con forma de cuña que contiene el tumor y una pequeña área del tejido circundante.
  • Resección segmentaria: una resección segmentaria implica la extirpación de una sección de tejido algo más grande que una resección en cuña, pero una menor cantidad de tejido que una lobectomía.
  • Lobectomía : Una lobectomía implica la extirpación de un lóbulo del pulmón. El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos y el lóbulo derecho tiene tres.
  • Neumonectomía : una neumonectomía implica la extirpación de todo un pulmón.
  • Resección de la manga: Algo menos invasiva que una neumonectomía completa, una resección de la manga es un procedimiento similar a la extracción de una manga de una camisa, pero conserva parte de la camisa.

Si bien la toracotomía abierta (incisión torácica grande) se usó con mayor frecuencia para extirpar tumores de pulmón en el pasado, para muchos tumores se pueden realizar técnicas mínimamente invasivas, como la cirugía toracoscópica asistida por video (VATS, por sus siglas en inglés); Muchas veces con una recuperación más fácil. Sin embargo, el VATS no se puede usar para todos los tumores y depende de la ubicación del tumor.

Para los cánceres de pulmón en etapa temprana (etapa I) que son inoperables debido a la ubicación o si una persona no puede tolerar la cirugía, la radioterapia estereotáctica corporal (SBRT, por sus siglas en inglés) puede considerarse un enfoque curativo.Cirugía para el cáncer de pulmón de células no pequeñas

Terapias dirigidas

Todas las personas con cáncer de pulmón de células no pequeñas (etapa avanzada) deben someterse a pruebas genéticas (perfil molecular) en su tumor. Si bien las terapias dirigidas se usan actualmente principalmente para los cánceres en etapa IV, es probable que se usen en etapas más tempranas en un futuro cercano como terapia adyuvante.

Las terapias dirigidas controlan el crecimiento de un cáncer de pulmón de células no pequeñas, pero no curan el cáncer; Si se detiene el tratamiento, el tumor volverá a crecer. Afortunadamente, las terapias dirigidas a menudo son mucho mejor toleradas que la quimioterapia.

Cambios genéticos de destino

Ahora hay tratamientos dirigidos disponibles para una serie de diferentes mutaciones / anomalías genéticas en las células cancerosas, algunas están aprobadas por la FDA y otras están disponibles solo en ensayos clínicos o mediante el uso compasivo de medicamentos o el acceso ampliado. Según la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón, aproximadamente el 60 por ciento de los adenocarcinomas de pulmón tienen una de estas anomalías que pueden tratarse con terapias dirigidas. Las anomalías para las cuales están disponibles los tratamientos aprobados por la FDA incluyen:

  • Mutaciones EGFR : Los medicamentos disponibles incluyen Tarceva (erlotinib), Gilotrif (afatinib), Iressa (gefitinib), Vizimpro (dacomitinib) y Tagrisso (osimertinib). (Portrazza (necitumumab) es algo diferente y se puede usar para el carcinoma de células escamosas de los pulmones).
  • Reordenamientos ALK : los medicamentos incluyen Xalkori (crizotinib), Alecensa (alectinib), Alunbrig (brigatinib), Zykadia (ceritinib) y Lobrena (lorlatinib)
  • Reorganizaciones de ROS1 : los medicamentos incluyen Xalkori (crizotinib) y también están disponibles solo en ensayos clínicos como Lobrena (lorlatinib)
  • Mutaciones BRAF: las mutaciones BRAF V600E pueden tratarse con una combinación de Tafinlar (dabrafenib) y Mekinist (tremetinib).
  • Fusiones del gen NTRK: el medicamento Vitrakvi (larotrectinib) se aprobó en 2018 para las personas que tienen tumores con una fusión del gen NTRK. A diferencia de muchos tratamientos, Vitrakvi puede trabajar con varios tipos de cáncer.

Otros cambios potencialmente tratables incluyen:

  • Las mutaciones de MET (como las mutaciones de omisión del exón 14) o la amplificación se pueden tratar con inhibidores de MET como Xalkori (crizotinib) o Cometriq o Cabometyx (cabozantinib).
  • Reorganizaciones de RET: los medicamentos como Cometriz (cabozantinib) u otros pueden considerarse fuera de etiqueta.
  • Mutaciones HER2 (pero no amplificaciones): se puede considerar una combinación de Herceptin (trastuzumab) o TDM-1 (ado-trastuzumab emtansine) más quimioterapia.

Otras posibles mutaciones del controlador incluyen aquellas en PI3K y DDR2, así como las amplificaciones FGFR1. Además, algunas mutaciones para las que aún no se dispone de tratamiento pueden proporcionar información valiosa sobre el comportamiento del tumor y el pronóstico, como las mutaciones KRAS.

Resistencia

Las terapias dirigidas a veces tienen una alta tasa de éxito en el control del crecimiento de un cáncer de pulmón de células no pequeñas, pero con el tiempo, generalmente se desarrolla una resistencia al tratamiento. Los medicamentos más nuevos se están desarrollando de manera tal que una segunda línea o tercera línea de tratamiento puede estar disponible cuando esto ocurra, o puede reemplazar el medicamento anterior debido a una mayor duración de la acción. Buscar más líneas de tratamiento y comprender la resistencia es un área de investigación muy activa en el momento actual.

Inhibidores de la angiogénesis

Otro tipo de tratamiento que se dirige a vías específicas en el crecimiento de un cáncer incluye los inhibidores de la angiogénesis. Estos medicamentos inhiben la formación de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis) que son necesarios para que crezcan los tumores, e incluyen medicamentos como Avastin (bevacizumab). Los inhibidores de la angiogénesis se usan con más frecuencia junto con un medicamento de quimioterapia e inmunoterapia.

Inmunoterapia

Los medicamentos de inmunoterapia son tratamientos que funcionan esencialmente al aumentar la capacidad del sistema inmunológico para combatir el cáncer.

Una categoría de medicamentos de inmunoterapia son los inhibidores del punto de control, de los cuales cuatro medicamentos están actualmente disponibles para tratar el cáncer de pulmón de células no pequeñas (con diferentes indicaciones):

  • Opdivo (nivolumab)
  • Keytruda (pembrolizumab)
  • Tecentriq (atezolizumab)
  • Imfinzi (durvalumab)

No todos responden a la inmunoterapia, pero en algunos casos, los resultados pueden ser muy dramáticos con el control a largo plazo de la enfermedad. Desafortunadamente, aún no existe una herramienta para predecir quién responderá a estos medicamentos.

Quimioterapia

La quimioterapia fue una vez un pilar del tratamiento para el cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado, pero es menos eficaz (y más tóxica) que la terapia dirigida y los medicamentos de inmunoterapia cuando se pueden usar. Todavía se usa frecuentemente en personas que no tienen cambios genéticos dirigibles en su tumor y en combinación con inmunoterapia. (Los medicamentos de quimioterapia pueden provocar la descomposición de las células cancerosas, de modo que los medicamentos de inmunoterapia pueden funcionar mejor).

Terapia de radiación

La radioterapia se puede usar de diferentes maneras para tratar el cáncer de pulmón de células no pequeñas. Con los cánceres localmente avanzados (como el estadio II y el estadio III), se usa a menudo como un tratamiento adyuvante. La terapia con haz de protones puede usarse como alternativa y algunos piensan que tiene menos efectos secundarios.Todo sobre la terapia con haz de protones para el cáncer de pulmón

Con el cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado, la radiación se puede usar como una terapia paliativa (para reducir los síntomas, pero no para prolongar la vida), como cuando hay dolor debido a metástasis en los huesos, un tumor está causando la obstrucción de las vías respiratorias y más.

Se puede usar una forma especializada de radioterapia llamada radioterapia estereotáctica corporal (SBRT, por sus siglas en inglés) para tratar las metástasis cuando solo hay unas pocas, con una intención curativa (ver más abajo). La SBRT implica la administración de una dosis alta de radiación a un área de tejido muy localizada.Descripción general de la radioterapia estereotáctica corporal

Ensayos clínicos

En la actualidad, hay muchos ensayos clínicos en curso que analizan los tratamientos que son más efectivos o tienen menos efectos secundarios que las opciones estándar, y con el cáncer de pulmón de células no pequeñas, un ensayo clínico puede ofrecer la mejor opción para algunas personas.

Si bien muchas personas temen los ensayos clínicos, es importante comprender que el papel de los ensayos clínicos en el cáncer ha cambiado significativamente en los últimos años. En el pasado, un ensayo de fase I (los primeros ensayos realizados en humanos) puede haber sido principalmente una opción de “última zanja”, con una baja probabilidad de efectividad. En contraste, los ensayos de fase I actuales a menudo se diseñan considerando vías precisas en el crecimiento de un cáncer. En este contexto, a menudo hay una posibilidad muy razonable de que un medicamento sea efectivo y, en algunos casos, un ensayo clínico de fase I puede ser la única opción que podría prolongar la vida.

Tratamiento de metástasis

El tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico metastásico (estadio IV) generalmente implica una terapia sistémica, pero en algunos casos se puede considerar el tratamiento específico para la metástasis. Cuando solo están presentes unos pocos sitios de metástasis (denominados “oligometástasis”), el tratamiento de estos sitios a veces puede mejorar la supervivencia.

  • Metástasis óseas : a menudo se usan tratamientos adicionales para tratar el dolor y reducir el riesgo de fracturas. La radioterapia y las terapias de modificación ósea incluyen medicamentos que pueden reducir el dolor y disminuir el riesgo de fractura, pero también tienen propiedades anticancerígenas.
  • Metástasis cerebrales : desafortunadamente, muchos tratamientos sistémicos para el cáncer de pulmón de células no pequeñas no pasan a través de la barrera hematoencefálica (algunas terapias dirigidas lo hacen). Dado que algunos tipos de cáncer, como los que son positivos para EGFR o ALK , pueden controlarse durante un período prolongado de tiempo, el tratamiento de metástasis aisladas o solo unas pocas metástasis cerebrales (mediante cirugía o SBRT) tiene el potencial de extender la vida y mejorar los síntomas.
  • Metástasis suprarrenales : con mayor frecuencia, las metástasis suprarrenales no presentan síntomas, pero también pueden considerarse para el tratamiento.
  • Metástasis hepáticas : se puede considerar la radioterapia o SBRT en un intento de erradicar solo unas pocas metástasis.

Escogiendo Tratamientos

Es maravilloso que ahora haya tantas opciones nuevas disponibles para tratar el cáncer de pulmón de células no pequeñas, pero tener muchas opciones puede ser confuso. Es importante aprender todo lo que pueda sobre su cáncer (y su mutación específica si tiene uno) y ser un defensor en su propio cuidado. Esto no solo ayuda a las personas a sentirse más en control de su enfermedad, sino que, en algunos casos, puede mejorar los resultados. Hemos entrado en una era en la que a veces los pacientes entienden las opciones de tratamiento disponibles para su cáncer más que muchos oncólogos de la comunidad.

Un ejemplo es el cambio en la tasa de supervivencia para las personas que tienen reordenamientos de ALK. Hace una década, la tasa de supervivencia esperada era menos de un año. Ahora, la tasa de supervivencia media, incluso con metástasis cerebrales, es de 6,8 años entre los que reciben atención especializada por parte de los oncólogos en el extremo principal de la investigación.