Cómo funciona Medicaid

Medicaid es un programa de asistencia social que brinda beneficios de seguro de salud a personas de bajos ingresos en los Estados Unidos. Si usted es un receptor de Medicaid o espera convertirse en uno, entender cómo funciona Medicaid puede facilitar la obtención de la atención médica que necesita. Si no es un beneficiario de Medicaid, pero trabaja cuidando a los beneficiarios de Medicaid, comprender cómo funciona Medicaid puede ayudarlo a que sus pacientes obtengan lo que necesitan.

Cómo funciona Medicaid desde la perspectiva del beneficiario

Elegibilidad para Medicaid

La elegibilidad de Medicaid se basa al menos parcialmente en los ingresos. En algunos estados, los residentes con ingresos del 138% del nivel federal de pobreza o menos calificarán para Medicaid. Para ser elegible para Medicaid en otros estados, debe cumplir con diferentes criterios de bajos ingresos, así como ser miembro de un grupo vulnerable como un niño, una mujer embarazada, una persona anciana, una persona discapacitada, una persona ciega o el padre de un joven niño.

Además, algunos estados requieren que cumpla con las pautas de activos para obtener Medicaid. Por ejemplo, aunque sea una persona mayor de bajos ingresos, es posible que no califique para Medicaid si tiene $ 100,000 en una cuenta de jubilación porque sus activos son demasiado grandes.

Es común que los estados tengan varias formas en que una persona podría calificar para Medicaid. Por ejemplo, usted podría calificar al tener un ingreso inferior al 138% del FPL, al tener un ingreso inferior al 200% del FPL y estar embarazada, o al recibir Ingreso de Seguridad Suplementario. Cuántas formas existen para calificar para Medicaid y los criterios de elegibilidad exactos varían de un estado a otro.

Beneficios de Medicaid

Los beneficios que recibe cuando recibe Medicaid varían de estado a estado, así como de persona a persona dentro de un estado. Las regulaciones federales requieren que ciertos beneficios básicos sean provistos a ciertos beneficiarios vulnerables en cada estado. Sin embargo, más allá de eso, los estados tienen flexibilidad para decidir qué beneficios proporcionar a qué grupos de personas.

Por ejemplo, un estado puede proporcionar a todos los beneficiarios que califican para Medicaid bajo un conjunto de criterios con beneficios completos de seguro de salud de Medicaid. Puede proporcionar a las personas que califican bajo un conjunto diferente de criterios solo algunos de los beneficios que obtuvo el primer grupo.

La forma en que accede a sus beneficios de Medicaid si usted es un receptor de Medicaid varía de estado a estado, así como dentro de cada estado. Sin embargo, un par de métodos son comunes.

  • Cobro por servicio. Si sus beneficios de Medicaid se brindan a través del método de tarifa por servicio, puede visitar a cualquier médico, hospital u otro proveedor que acepte los pagos de Medicaid. Medicaid pagará a cada proveedor por el servicio que presta cada vez que busca atención.
  • Atención administrada. Si sus beneficios de Medicaid se brindan a través de la atención médica administrada , como una HMO , solo puede recibir atención de proveedores dentro de la red de proveedores de atención médica administrada . Además, es posible que tenga que obtener una autorización previa antes de recibir ciertos tipos de atención o que su médico de atención primaria lo remita . Con frecuencia, los programas estatales de Medicaid contratarán a compañías privadas de seguros de salud para proporcionar servicios de atención médica administrada. En esta situación, sus servicios de Medicaid pueden ser prestados o administrados por una compañía de seguros de salud privada como Blue Cross, UnitedHealthcare, Humana u otras aseguradoras de salud privadas.

En algunos casos, es posible que no tenga la opción de obtener un plan de atención administrada o un plan de tarifa por servicio cuando se inscribe en Medicaid. En otros casos, puede elegir entre ellos cuando se inscriba. O bien, es posible que se le proporcione un sistema híbrido en el cual su estado contrate con una organización de atención médica administrada para proporcionar la mayoría de sus beneficios de Medicaid, pero algunos de sus beneficios de Medicaid se brindan en forma de tarifa por servicio. Por ejemplo, tal vez la atención médica, la hospitalización, la atención preventiva , el laboratorio y las radiografías se brindan a través de un contrato de atención médica administrada, pero los servicios de transporte médico pueden brindarse en forma de tarifa por servicio.

Cualquiera que sea el método que usa Medicaid para brindarle beneficios, casi todos los que realmente brindan sus servicios de atención médica son médicos, enfermeras, clínicas y hospitales en su propia comunidad. Es muy probable que reciba su atención en el mismo hospital o en el mismo grupo de médicos que utilizan algunos de sus vecinos que no son de Medicaid, aunque es probable que pague menos por esos servicios de los que pagan sus vecinos.

En algunas áreas, es posible que tenga que buscar un médico que acepte nuevos pacientes de Medicaid en su consulta. En otras áreas, no hay problema para encontrar un proveedor.

A diferencia de los seguros de salud privados, la mayoría de los beneficiarios de Medicaid obtienen Medicaid sin tener que pagar primas mensuales . Del mismo modo, la mayoría de los servicios de atención médica se brindan a los beneficiarios de Medicare sin tener que pagar un deducible , copago o coseguro por el servicio. Sin embargo, algunos estados están explorando formas de cobrar tarifas de costo compartido nominales para algunos servicios. Por ejemplo, un estado puede proporcionar servicios de sala de emergencia gratuitos en caso de emergencias, pero puede cobrar un copago de $ 25 si la visita a la sala de emergencias fue por algo que podría haberse atendido en el consultorio de su médico.

Solicitando Medicaid

Puede solicitar Medicaid de dos maneras diferentes.

  1. Haga su solicitud comunicándose directamente con la oficina del programa de Medicaid de su estado. Encuentre información de contacto para el programa de Medicaid de su estado en la página de Perfiles de Estado del sitio de Medicaid.gov.
  2. Solicite llenando una solicitud de seguro de salud en el intercambio deseguro de salud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio de su estado . Si parece que calificará para Medicaid, el intercambio procesará su solicitud para Medicaid o la remitirá al programa de Medicaid de su estado. En este caso, recibirá instrucciones adicionales sobre lo que debe hacer para finalizar su solicitud de Medicaid. Encuentre el intercambio de seguro de salud de su estado a través de este buscador de mercado en Healthcare.gov .

Cómo funciona Medicaid desde una perspectiva gubernamental

Medicaid es un programa conjunto federal y estatal. El gobierno federal establece regulaciones que proporcionan un amplio marco universal que todos los programas de Medicaid deben seguir. Cada estado diseña y ejecuta su propio programa de Medicaid dentro de este marco de regulaciones federales.

Dado que las regulaciones federales permiten un poco de flexibilidad de diseño, los programas de Medicaid varían de estado a estado. Por ejemplo, si una persona que recibe Medicaid en un estado se va a mudar, es posible que no cumpla con los criterios de elegibilidad en su nuevo estado. Si cumplió con los criterios de elegibilidad de Medicaid en su nuevo estado, los beneficios de Medicaid que recibió allí podrían diferir de los que recibió en su estado anterior.

Financiación de Medicaid

Medicaid se paga con fondos del gobierno federal y del gobierno de cada estado. El gobierno federal proporciona el 50-83% de los fondos necesarios para los beneficiarios tradicionales de Medicaid. Los estados proporcionan el resto de los fondos.

Cuanto más ricos son los residentes de un estado, según el ingreso per cápita, menor será el porcentaje de fondos provistos por el gobierno federal. El resto de los fondos provienen de su estado. Puede ver exactamente qué porcentaje de los fondos del programa de Medicaid de su estado provienen del gobierno federal aquí .

Una excepción notable a la regla del 50-83% para la financiación federal de Medicaid es la expansión de Medicaid creada por la Ley de Atención Asequible. El gobierno federal asume el 90-100% de los costos para proporcionar Medicaid a quienes solo reciben Medicaid debido a la expansión de la ACA a Medicaid.

Medicaid y la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio

Los autores de la ACA originalmente pretendían que todos los estados brindaran cobertura de Medicaid a los residentes con ingresos del 138% de FPL o menos. Sin embargo, un fallo de la Corte Suprema hizo que esta expansión de Medicaid fuera opcional. Algunos estados han optado por expandir Medicaid como originalmente pretendían los autores de la ACA; Otros estados han optado por no ampliar Medicaid. En los estados que no han ampliado Medicaid, es más difícil calificar para Medicaid y un mayor porcentaje de residentes de bajos ingresos sigue sin tener seguro que en los estados que han optado por expandir Medicaid.

Aprenda más sobre Medicaid

Medicaid es un laberinto complejo y en constante cambio donde los gobiernos estatales y federales se cruzan con los gobiernos locales, empresas privadas con fines de lucro, organizaciones sin fines de lucro y particulares. Medicare y Medicaid juntos brindan beneficios de salud a más de 100 millones de personas.