Comprenda su seguro de salud: 7 conceptos clave

7 conceptos esenciales para utilizar su plan de salud con prudencia

Si eres nuevo en el seguro de salud, hay siete conceptos básicos que debes entender para evitar sorpresas financieras desagradables. Si no entiende estos conceptos clave, no podrá elegir un plan de salud de manera inteligente ni utilizar su seguro de salud de manera efectiva.

Compratir costos

Su compañía de seguro de salud no pagará todos sus gastos de atención médica cubiertos. Usted es responsable de pagar parte de sus facturas de atención médica incluso cuando tiene un seguro de salud. Esto se conoce como costo compartido porque usted comparte el costo de su atención médica con su compañía de seguro médico.

Para aclarar un punto de posible confusión, “cubierto” no significa necesariamente que el plan de salud pagará por el servicio. Significa que el servicio se considera médicamente necesario y es algo que su plan de salud pagará si ha cumplido con sus obligaciones de costo compartido .

Los tres mecanismos de costos compartidos más comunes son deducibles , copagos y coseguros . Algunos planes de salud utilizan las tres técnicas, mientras que otros solo pueden usar una o dos. Si no comprende los requisitos de costos compartidos de su plan de salud, posiblemente no pueda saber cuánto tendrá que pagar por un servicio de atención médica determinado.

Tenga en cuenta que si compra un plan de plata en el intercambio de seguro de salud en su estado y sus ingresos lo hacen elegible para las reducciones de costos compartidos , sus costos de desembolso serán más bajos de lo que serían de otra manera.

El deducible es lo que tiene que pagar cada año antes de que su cobertura de seguro de salud se ponga en marcha por completo y comience a pagar su parte. Por ejemplo, si tiene un deducible de $ 1,000, tiene que pagar los primeros $ 1,000 de sus facturas de atención médica ( para los servicios que cuentan para el deducible, en lugar de estar cubierto por un copago ) antes de que su compañía de seguro médico comience a pagar. Una vez que haya pagado $ 1,000 para cubrir sus gastos de atención médica, habrá “alcanzado el deducible” ese año y no tendrá que pagar ningún deducible más hasta el próximo año (tenga en cuenta que si tiene Medicare Original , su deducible de la Parte A es por período de beneficio en lugar de por año).

Gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, su compañía de seguro médico no eximida ahora tiene que pagar cierta atención médica preventivasin tener que pagar el deducible primero. Esto significa que su plan pagará por cosas como su examen físico anual y la mamografía de detección, incluso si aún no ha alcanzado su deducible. Sin embargo, si se torció el tobillo o contrajo la gripe, deberá cumplir con su deducible (y / o copago) antes de que su aseguradora pague.

Obtenga más información sobre los deducibles en “ Deducible: qué es y cómo funciona ”.

Copagosson una cantidad fija, generalmente mucho menor que su deducible, que usted paga cada vez que recibe un tipo particular de servicio de atención médica. Por ejemplo, podría tener un copago de $ 40 para ver a un médico. Esto significa que cada vez que vea al médico, pagará $ 40 si la factura del médico es de $ 60 o $ 600. Su compañía de seguros paga el resto. Pero tenga en cuenta que la visita con copago cubierto también puede incluir servicios que cuentan para el deducible, lo que significa que recibirá una factura por separado por esos servicios. Por ejemplo, si su médico extrae sangre y la envía al laboratorio para su análisis, el costo del trabajo de laboratorio podría contar para su deducible, lo que significa que usted será responsable de una parte o la totalidad de ese costo además del copago ( asumiendo que aún no ha cumplido con su deducible (y coseguro, si corresponde) responsabilidades).

El coseguro es un porcentaje de la factura que paga cada vez que recibe un tipo particular de servicio de atención médica (no es lo mismo que un copago; un copago es un monto fijo, mientras que el coseguro es un porcentaje del costo ). El coseguro se aplica después de haber alcanzado su deducible, pero antes de haber alcanzado su máximo de desembolso . Por ejemplo, digamos que tiene un deducible de $ 1,000 que ya pagó por el año, un desembolso máximo de $ 5,000 y un coseguro del 30% para la hospitalización como paciente hospitalizado. Ahora digamos que tiene una factura del hospital que llega a los $ 10,000 después de que se aplique el descuento negociado por la red . En ese caso, pagará $ 3,000 y su compañía de seguros pagará $ 7,000.

Desembolso máximo

Pero, ¿qué pasa si la factura de su hospital es de $ 100,000? ¿Eso significa que estás en el gancho por $ 30,000? No, porque el máximo de desembolsose iniciará después de que su parte de la factura del coseguro llegue a $ 4,000 (dado que su máximo de desembolso es de $ 5,000 en este ejemplo y ya pagó su deducible, el resto de los $ 4,000 es el su obligación de costo compartido, pero en este ejemplo, su responsabilidad de coseguro podría ser inferior a $ 4,000 si también hubiera estado haciendo copagos durante todo el año). Una vez que sus costos totales de desembolso para los gastos cubiertos alcancen el límite establecido por su plan, en este caso, $ 5,000, su plan comenzará a pagar el 100 por ciento del costo de la atención cubierta durante el resto del año.

Por lo tanto, el máximo de desembolso es el punto en el que puede dejar de sacar dinero de su propio bolsillo para pagar los deducibles, copagos y coseguros. Una vez que haya pagado lo suficiente en concepto de deducibles, copagos y coseguros para igualar el desembolso máximo de su plan de salud, su asegurador de salud comenzará a pagar el 100% de sus gastos de atención médica cubiertos durante el resto del año. Al igual que el deducible, el dinero que ha pagado para el desembolso máximo se reinicia al comienzo de cada año o cuando se cambia a un nuevo plan de salud.

Según las reglas de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, los planes de salud no exentos no pueden tener un máximo de desembolso de más de $ 7,900 por persona ($ 15,800 por familia) en 2019 . Estos límites aumentarán a $ 8,150 y $ 16,300 en 2020 . Los planes de salud pueden tener límites de desembolso por debajo de estos montos, pero no por encima de ellos.

Redes de Proveedores

La mayoría de los planes de salud tienen proveedores de servicios de atención médica que han hecho un trato con el plan de salud para proporcionar servicios a precios reducidos. Juntos, estos proveedores de servicios de atención médica son conocidos como la red de proveedores del plan de salud . Una red de proveedores incluye no solo a médicos, sino también a hospitales, laboratorios, centros de terapia física, instalaciones de rayos X y de imágenes, compañías de atención domiciliaria, hospicios, compañías de equipos médicos, centros de cirugía ambulatoria, centros de atención de urgencias, farmacias y muchos más tipos de proveedores de servicios de salud.

Los proveedores de atención médica se denominan “dentro de la red” si son parte de la red de proveedores de su plan de salud y “fuera de la red” si no son parte de la red de proveedores de su plan.

Su plan de salud quiere que use proveedores dentro de la red y le brinda incentivos para que lo haga. Algunos planes de salud, generalmente HMO y EPO , no pagarán nada por la atención que reciba de proveedores de atención médica fuera de la red. Usted paga la factura completa si sale de la red.

Otros planes de salud, generalmente planes PPO y POS, pagan una parte del costo de la atención que recibe de proveedores fuera de la red, pero menos de lo que pagan si utiliza un proveedor de la red. Por ejemplo, mi PPO requiere un copago de $ 45 para ver a un médico especializado dentro de la red, pero 50% de coseguro si veo a un especialista fuera de la red. En lugar de pagar $ 45 para ver a un cardiólogo dentro de la red, podría terminar pagando entre $ 200 y $ 300 para ver a un cardiólogo fuera de la red, dependiendo del monto de la factura.

Previa autorización

La mayoría de los planes de salud no le permitirán obtener los servicios de atención médica que desee, cuando y donde quiera. Debido a que su plan de salud está pagando al menos parte de la factura (o contándola hacia su deducible), querrá asegurarse de que realmente necesite la atención médica que está recibiendo y que la esté recibiendo de una manera razonablemente económica .

Uno de los mecanismos que utilizan los aseguradores de salud para lograr esto es un requisito de autorización previa (también conocido como autorización previa ). Si su plan de salud tiene uno, significa que debe obtener el permiso del plan de salud antes de recibir un tipo particular de servicio de atención médica. Si no obtiene primero el permiso, el plan de salud se negará a pagar y se quedará con la factura.

Si bien los proveedores de atención médica generalmente asumirán la responsabilidad de obtener servicios preautorizados en su nombre, en última instancia, es su responsabilidad asegurarse de que todo lo que necesita ser autorizado previamente haya sido preautorizado. Después de todo, usted es el que termina pagando si este paso se omite, por lo que el dinero literalmente se detiene con usted.

Requisito de autorización previa: por qué cuidarse .

Reclamaciones

Su compañía de seguros de salud no puede pagar facturas que no conoce. Una reclamación de seguro de salud es cómo se notifica a los planes de salud sobre una factura de atención médica. En la mayoría de los planes de salud, si utiliza un proveedor de la red, ese proveedor enviará automáticamente el reclamo a su asegurador de salud. Sin embargo, si utiliza un proveedor fuera de la red , puede ser el responsable de presentar la reclamación.

Incluso si no cree que su plan de salud pagará nada por una reclamación, debe presentarla de todos modos. Por ejemplo, si no cree que su plan de salud pagará porque aún no ha alcanzado su deducible, debe presentar la reclamación para que el dinero que está pagando se acredite hacia su deducible. Si su plan de salud no sabe que ha gastado $ 300 en el tratamiento para un tobillo torcido, no puede acreditar esos $ 300 hacia su deducible.

Además, si tiene una cuenta de gastos flexible que le reembolsa los gastos de atención médica que no paga su seguro de salud, la FSA no le reembolsará hasta que pueda demostrar que su aseguradora de salud no pagó. La única forma en que puede mostrar esto es presentar la reclamación a su aseguradora.

Las primas

El dinero que paga para comprar un seguro de salud se llama la prima delseguro de salud . Debe pagar las primas de los seguros de salud cada mes o cada período de pago si su plan se obtiene a través de su empleador. Si no paga las primas de su seguro de salud al final del período de gracia, es probable que su cobertura de seguro de salud sea cancelada.

A veces, usted no paga la totalidad de la prima mensual. Esto es común cuando obtiene su seguro de salud a través de su trabajo. Se extrae una parte de la prima mensual de cada uno de sus cheques de pago, pero su empleador también paga una parte de la prima mensual. Esto es útil ya que no está asumiendo toda la carga, pero hace que sea más difícil entender el verdadero costo y el valor de su seguro de salud.

Si compra su seguro de salud en el intercambio de seguro de salud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio de su estado , puede calificar para un subsidio gubernamental para ayudarlo a pagar sus primas mensuales . Los subsidios se basan en sus ingresos y se pagan directamente a su compañía de seguros de salud para que su parte de la prima mensual sea más asequible. Obtenga más información sobre los subsidios de seguro de salud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio en “ ¿Puedo obtener ayuda para pagar el seguro de salud? 

Inscripción Abierta e Inscripción Especial

No puedes inscribirte en un seguro de salud cuando quieras; Solo se le permite inscribirse en un seguro de salud en ciertos momentos. Esto es para evitar que las personas intenten ahorrar dinero esperando hasta que estén enfermas para comprar un seguro de salud .

Puede inscribirse en un seguro de salud durante el período de inscripción abierta . La mayoría de los empleadores tienen un período de inscripción abierto una vez al año, comúnmente en el otoño. Medicare tiene un período de inscripción abierta cada otoño . Los intercambios de seguros de salud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio también tienen un período de inscripción abierto una vez al año (en la mayoría de los estados, se extiende del 1 de noviembre al 15 de diciembre, pero algunos estados tienen períodos de inscripción extendidos ). Si no se inscribe en el seguro de salud durante el período de inscripción abierta, tendrá que esperar hasta el próximo período de inscripción abierta, generalmente un año después, para su próxima oportunidad.

Una excepción a esta regla, activada por ciertos eventos, es un período de inscripción especial. Un período de inscripción especial es un momento breve en el que se le permite inscribirse en un seguro de salud, incluso si no es una inscripción abierta. Los períodos de inscripción especial generalmente se activan cuando pierde su seguro de salud existente o tiene un cambio en el tamaño de la familia. Por ejemplo, si pierde su empleo y, por lo tanto, su seguro de salud basado en el empleo, eso provocaría un período de inscripción especial, tanto en el mercado individual como para otro plan patrocinado por el empleador para el cual es elegible, durante el cual puede inscribirse. para un plan de salud aunque no sea una inscripción abierta.

Tenga en cuenta que los períodos de inscripción especial en el mercado individual (incluidos los planes comprados a través del intercambio de seguro de salud en su estado) duran al menos 60 días, mientras que los planes patrocinados por el empleador solo tienen que ofrecer períodos de inscripción especiales de 30 días .

Obtenga más información sobre los períodos de inscripción especial, cómo funcionan y qué los desencadena en “ ¿Qué es un período de inscripción especial?