¿Con qué terapia contra el VIH debo comenzar?

Con la introducción de medicamentos de nueva generación , elegir la terapia de combinación de VIH adecuada es a menudo tan simple como elegir una tableta diaria, todo en uno, en lugar de otra tableta diaria, todo en uno. Y en la mayoría de los pacientes recién tratados, es tan simple como eso: requiere poco más que un par de análisis de sangre y una revisión exhaustiva de la historia médica para determinar qué combinación de medicamentos funcionará mejor para usted como individuo.

Sin embargo, tomar la decisión correcta no siempre es cuestión de conveniencia. Si bien tener una solución todo en uno como Atripla , Complera o Genvoya ciertamente podría hacer la vida más fácil desde un punto de vista de adherencia, los factores genéticos, clínicos o incluso personales a menudo sugieren enfoques alternativos a la terapia.

En última instancia, el objetivo de un tratamiento informado es individualizar la terapia para que sus medicamentos funcionen durante tantos años como sea posible con los efectos secundarios mínimos y la supresión viral máxima (medida por la carga viral del VIH ). Para ello se requiere evaluar los siguientes factores de tratamiento:

Tipos de drogas preferidas en la terapia de primera línea

Las pautas de tratamiento han cambiado considerablemente en el transcurso de la última década, alejándose de ciertos medicamentos (o clases de medicamentos) que se sabe que son más tóxicos o más propensos a desarrollar resistencia a  los medicamentos .

En las directrices actuales de EE. UU. , Se ha puesto mayor énfasis en el uso de inhibidores de la integrasa (ISTI) en la terapia de primera línea, con cuatro de las seis terapias preferidas que incorporan los fármacos ISTI darunavir (que se encuentra en Triumeq y Tivicay ), raltegravir o elvitegravir (que se encuentra en Vitekta , Stribild y Genvoya ).

La justificación para el estado preferido incluye una mejor tolerabilidad, menos efectos secundarios del tratamiento y perfiles de resistencia muy mejorados (lo que significa que son más capaces de superar cualquier resistencia farmacológica preexistente que pueda tener su virus). Todas las terapias preferidas se toman una vez al día, un reconocimiento de que la facilidad de uso es un factor importante para mantener la adherencia óptima al tratamiento .

Maquillaje genético de tu virus

No existe tal cosa como un tipo de virus del VIH. En el curso de la terapia contra el VIH, el virus sufrirá mutaciones continuas, algunas de las cuales confieren resistencia a los medicamentos. A medida que este virus mutado se transmite de persona a persona, la resistencia también se transmite (una condición denominada resistencia transmitida o adquirida).

Tanto como una de cada seis personas recién infectadas en los Estados Unidos adquirirán resistencia a al menos una clase de medicamentos contra el VIH. La resistencia farmacológica adquirida en múltiples clases también es común.

Para garantizar que su terapia de primera línea pueda superar tales barreras, se realizan pruebas genéticas (comúnmente conocidas como genotipado) para identificar qué mutaciones tiene su virus y si esas mutaciones confieren resistencia. La selección de fármacos se basa en un análisis cuidadoso de los resultados genotípicos.

En entornos con recursos limitados donde el genotipado no se realiza de forma rutinaria, la elección de medicamentos se basa en una evaluación educada de (a) las variantes conocidas o supuestamente resistentes dentro de una región geográfica particular y (b) los medicamentos disponibles que se sabe que superan dicha resistencia.

Factores fisiológicos y psicológicos.

Claramente, la salud general del paciente determina cómo se prescribe comúnmente el tratamiento en personas con VIH. El estado inmunológico del paciente (medido por el recuento de CD4 ) puede motivar el uso de un fármaco sobre el otro. Algunas afecciones médicas también pueden excluir el uso de ciertos agentes antirretrovirales, ya sea porque el medicamento puede exacerbar una afección preexistente o causar un brote de síntomas.

Entre los ejemplos:

  • El uso de tenofovir está contraindicado en personas con disfunción renal grave (renal), ya que puede causar insuficiencia renal en algunos pacientes. Tal condición podría excluir el uso de los medicamentos que contienen tenofovir Viread, Truvada, Stribild, Complera y Atripla.
  • Los pacientes con depresión clínica, ansiedad, esquizofrenia, trastorno bipolar o cualquier otra condición psicológica / psiquiátrica grave pueden ser advertidos del uso de efavirenz, un medicamento que se sabe que afecta directamente al sistema nervioso central (causando sueños vívidos, problemas de concentración y trastornos del sueño) . Cualquiera de estas condiciones podría excluir el uso de Sustiva y la droga que contiene efavirenz Atripla.
  • Las personas con insuficiencia hepática conocida o diagnosticada (incluidas las que tienen hepatitis) deben evitar cualquier medicamento que pueda exacerbar la afección. Esto es causado por el metabolismo de estos medicamentos en el hígado, que puede conducir a una acumulación de sustancias químicas tóxicas (una afección conocida como hepatotoxicidad). El uso de Aptivus (tipranavir) está contraindicado en tales casos, al igual que otros agentes antirretrovirales en manifestaciones más graves de disfunción hepática.

Interacciones medicamentosas

Las interacciones farmacológicas son frecuentes en un paciente que recibe terapia contra el VIH, ya que algunas interacciones requieren un cambio en la dosis y otras requieren la interrupción del VIH o la droga asociada.

Una de las interacciones más comunes involucra medicamentos utilizados para tratar la tuberculosis (TB), con no menos de 13 moléculas de medicamentos antirretrovirales contraindicadas para su uso con los medicamentos para la tuberculosis rifampina y rifapentina.

De manera similar, una docena de medicamentos contra el VIH no se usan junto con algunos medicamentos contra la hepatitis C , su uso combinado reduce la eficacia y los resultados de uno o ambos medicamentos. Lo mismo se aplica a los medicamentos hipolipemiantes Mevacor (lovastatina) y Zocor (simvastatina), que no debe ser tomada con muchos de los H.IV inhibidor de la proteasa de drogas clase s .

Más sorprendentemente, quizás, el remedio herbal de venta libre St. John’s Wort está contraindicado para su uso con todos los medicamentos contra el VIH, ya que se sabe que disminuye significativamente la concentración del medicamento en el torrente sanguíneo.

Es importante que siempre informe a su médico acerca de cualquier medicamento, tanto recetado como no prescrito, que esté tomando, ya sea de forma regular o no.

Factores de estilo de vida y otras consideraciones

El tratamiento informado del VIH toma en cuenta el estilo de vida de una persona y cómo el tratamiento podría impactar negativamente ese estilo de vida. Y muchas veces no es una llamada fácil. Incluso en los casos más aparentemente “simples”, donde, por ejemplo, el trabajo por turnos irregulares puede hacer que los efectos neurológicos de efavirenz sean intolerables, se debe tener mucho cuidado para garantizar que el tratamiento se adapte tanto a la sensación de bienestar del paciente como a Los resultados clínicos.

Las mujeres en edad fértil, por ejemplo, deben ser informadas sobre el riesgo de efavirenz en el desarrollo fetal y prescribir una terapia alternativa en caso de que exista un posible embarazo. 

En pacientes mayores, quienes como población tienen una mayor probabilidad de insuficiencia renal, el tenofovir puede ser reemplazado para evitar la posibilidad de insuficiencia renal.

Los pacientes que reciben tratamiento con metadona (utilizado para tratar la adicción a los opioides) también deben evitar el uso de efavirenz, así como Viramune (nevirapina) y Kaletra (lopinavir / ritonavir) , ya que pueden disminuir la eficacia de ambos tratamientos. Al mismo tiempo, se debe considerar el uso de opciones de tratamiento simplificadas en una población donde la consistencia de la adherencia es a menudo problemática.