Los fundamentos de los planes de seguro de salud

La comprensión de los conceptos básicos de los planes de seguro de salud le permite al personal de la oficina médica comunicarse de manera efectiva con los pacientes sobre los beneficios de su seguro de salud y discutir los detalles de las cuentas de los pacientes con los representantes de las compañías de seguros.

Tener una comprensión básica de cada tipo de seguro minimizará las complicaciones para presentar reclamos y cobrar pagos. Hay dos tipos principales de planes de seguro de salud:

  1. Seguro de indemnización
  2. Planes de cuidado administrado

Seguro de indemnización

Los planes de seguro de indemnización realizan pagos a la oficina médica según el modelo de tarifa por servicio. En una tarifa por servicio, a la oficina médica se le paga una cantidad fija por cada tipo o unidad de servicio prestado. Una visita al consultorio, pruebas de laboratorio, radiografías u otros servicios se pagan individualmente de acuerdo con el programa de tarifas. Este método de pago le permite a la oficina médica recibir el reembolso máximo por cada episodio de atención.

Los pacientes que tienen un plan de indemnización pagan los servicios de su bolsillo y solicitan el reembolso de los servicios cubiertos de su proveedor del plan de seguro. El consultorio médico solo participa en los servicios que requieren autorización previa .

Además, los planes de indemnización:

  • Los miembros no pertenecen a una red de médicos.
  • No se requieren referencias para visitas de especialistas
  • Los pagos se realizan en función del cargo habitual, habitual y razonable (UCR) por los servicios cubiertos.

Planes de cuidado administrado

Los planes de administración de atención médica buscan administrar los costos de la atención médica para sus miembros mediante la coordinación y planificación de la atención con la red de médicos, especialistas y hospitales. Hay cuatro tipos de planes de atención administrada:

  1. Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO)
  2. Organizaciones de proveedores preferidos (PPO)
  3. Organizaciones de proveedores exclusivos (OEP)
  4. Planes de Punto de Servicio (POS)

Las principales diferencias entre estos tipos de planes de atención administrada se enumeran a continuación.

1. Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO)

La característica que más destaca entre los planes HMO es su método de pago por capitación . Los pagos por paciente, o los pagos por capitación, son pagos fijos mensuales recibidos por el consultorio médico del paciente. Esta cantidad permanece igual independientemente de cuántas visitas tenga el paciente o el costo de los gastos incurridos e incluso cuando no reciben atención en absoluto. Otras características de una HMO son:

  • Limitado a proveedores dentro de la red, excepto en emergencias
  • Se requieren referencias para ver a un especialista.
  • Se requiere autorización previa para ciertos servicios.
  • Los miembros no tienen deducibles y copagos mínimos

2. Organizaciones de proveedores preferidos (PPO)

Los PPO son similares a los planes de indemnización de muchas maneras. Tanto los planes PPO como los planes de indemnización se pagan mediante el método de pago por servicio. En una tarifa por servicio, a la oficina médica se le paga una cantidad fija por cada tipo o unidad de servicio prestado. Una visita al consultorio, pruebas de laboratorio, radiografías u otros servicios se pagan individualmente de acuerdo con el programa de tarifas. Este método de pago le permite a la oficina médica recibir el reembolso máximo por cada episodio de atención. Otras características de un PPO son:

  • Se permiten proveedores dentro y fuera de la red, los pacientes pagan menos cuando se usan proveedores dentro de la red
  • No se requieren referencias para ver a un especialista
  • Se requiere autorización previa para ciertos servicios.
  • Los miembros pueden ser responsables de los deducibles, copagos y coseguros

3. Organizaciones de proveedores exclusivos (OEP)

Las EPO son similares pero más restrictivas que las PPO.

  • Limitado a proveedores dentro de la red, excepto en emergencias
  • No se requieren referencias para ver a un especialista
  • Se requiere autorización previa para ciertos servicios.
  • Los miembros pueden ser responsables de los deducibles, copagos y coseguros

4. Planes de Punto de Servicio (POS)

Los planes POS son un cruce entre planes PPO y planes HMO. Los planes POS ofrecen servicios fuera de la red, sin embargo, algunos de ellos pueden ser limitados, reducidos o no disponibles.

  • Se permiten proveedores dentro y fuera de la red, los pacientes pagan menos cuando se usan proveedores dentro de la red
  • Se requieren referencias para ver a un especialista.
  • Se requiere autorización previa para ciertos servicios.
  • Los miembros pueden ser responsables de los deducibles, copagos y coseguros
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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.