Comprender las exclusiones de seguro de salud y la cobertura acreditable

Su guía de condiciones preexistentes y las reglas que lo protegen

Muchos estadounidenses tienen problemas relacionados con la salud que las compañías de seguros pueden definir como condiciones preexistentes . Una condición preexistente es un problema de salud que existe antes de solicitar una póliza de seguro de salud o de inscribirse en un nuevo plan de salud .

Al final del día, las compañías de seguros privadas y los planes de salud son negocios que se centran en sus resultados financieros. Por lo tanto, lo mejor para ellos es excluir a las personas con condiciones preexistentes, imponer un período de espera antes de que comience la cobertura o cobrar primas más altas y gastos de bolsillo  para cubrir personas con condiciones preexistentes, ya que es probable que esas personas Le costará más al asegurador en gastos de reclamaciones. Pero tales disposiciones son impopulares y dificultan que las personas obtengan cobertura de salud, razón por la cual diversas regulaciones estatales y federales han regulado este problema en la mayoría de los mercados de seguros.

Una condición preexistente puede ser algo tan común como  la presión arterial alta  o las alergias, o tan grave como el cáncer, la diabetes tipo 2 o el  asma: problemas crónicos de salud que afectan a una gran parte de la población.

Antes de 2014, en la mayoría de los estados , un plan de salud de mercado individual (del tipo que compra usted mismo, en lugar de obtener de un empleador) podría negar la cobertura de cualquier cosa relacionada con su condición preexistente, cobrarle primas más altas según su historial médico , o incluso rechazar su solicitud por completo. Y si se estaba inscribiendo en el plan de un empleador, enfrentaba posibles períodos de espera para la cobertura de una condición preexistente si no había mantenido una cobertura continua antes de inscribirse en el nuevo plan.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y las condiciones preexistentes

Una de las características de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible promulgada en marzo de 2010 fue la eliminación de los requisitos de condiciones preexistentes impuestos por los planes de salud.

A partir de septiembre de 2010, a los niños menores de 19 años con condiciones preexistentes no se les podría negar el acceso al plan de salud de sus padres , y las compañías de seguros ya no podían excluir las condiciones preexistentes de la cobertura de salud de un niño.

Y a partir de enero de 2014, todos los nuevos planes médicos importantes(incluidos los vendidos en el intercambio y los planes vendidos fuera del intercambio ) debían ser una emisión garantizada, lo que significa que ya no se pueden tener en cuenta las condiciones preexistentes cuando un solicitante se inscribe. Las primas solo pueden variar según la edad, el código postal, el consumo de tabaco y el tamaño de la familia. Por lo tanto, una persona en medio de un tratamiento contra el cáncer pagará la misma prima que su vecino de la misma edad que está perfectamente sano, y los tratamientos contra el cáncer estarán cubiertos por el nuevo plan de salud.

Más adelante en este artículo, analizaremos la expansión de los planes que no son una cobertura médica importante (y que continúan excluyendo las condiciones preexistentes) bajo la Administración de Trump. Pero primero, echemos un vistazo a cómo se trataron las condiciones preexistentes antes de que las reformas de la ACA entraran en vigencia:

La exclusión de condiciones preexistentes de ACA

Pre-ACA, una condición preexistente podría afectar su cobertura de seguro de salud . Si estuviera solicitando un seguro en el mercado individual, algunas compañías de seguros de salud lo aceptarían condicionalmente al proporcionar un período de exclusión de condición preexistente, o una exclusión completa de la condición preexistente.

Aunque el plan de salud lo había aceptado y usted pagaba sus primas mensuales, no habría tenido cobertura para ningún tipo de atención o servicios relacionados con su condición preexistente. Dependiendo de la póliza y las regulaciones de seguro de su estado, este período de exclusión puede variar desde seis meses hasta una exclusión permanente.

Planes de mercado individuales

Por ejemplo, Lori era una escritora independiente de 48 años que obtenía cobertura de salud en el mercado individual pre-ACA. Tiene presión arterial alta  que estaba bien controlada con dos medicamentos. Decidió comprar su propio seguro de salud que incluía cobertura de medicamentos. El único plan de salud asequible que pudo encontrar tenía un período de exclusión de 12 meses por su presión arterial alta. Durante los primeros 12 meses de su póliza, todas sus reclamaciones (incluidas las visitas al médico y los medicamentos) relacionadas con su presión arterial alta fueron denegadas. Sin embargo, dentro de ese primer año de cobertura, también contrajo la gripe y una infección del tracto urinario, las cuales estaban completamente cubiertas porque no eran condiciones preexistentes. 

Si bien se utilizaron los períodos de exclusión de condiciones preexistentes temporales, también era común ver exclusiones permanentes de condiciones preexistentes en el mercado de seguros de salud individuales. Bajo esas exclusiones, la condición preexistente nunca sería cubierta por el plan. A una persona que se rompió un brazo en un accidente de snowboard en su adolescencia y terminó con una barra de titanio en su brazo, se le podría ofrecer un plan en el mercado individual más adelante, pero con una exclusión permanente de cualquier cosa relacionada con la “fijación interna”. (es decir, la varilla y cualquier hardware adicional) en su brazo.

En el momento en que se promulgó la ley ACA, las exclusiones de condiciones preexistentes se estaban volviendo menos comunes y los aumentos de las tasas de suscripción estaban tomando su lugar con más frecuencia. Entonces, en el ejemplo de Lori, arriba, una compañía de seguros de salud podría haber aceptado cubrir a Lori en su totalidad (incluida su hipertensión), pero con una prima que era 25 por ciento o 50 por ciento más alta que la tasa estándar para alguien de su edad.

Ahora que se ha implementado la ACA, las condiciones preexistentes ya no son un factor en el precio o la elegibilidad, y las solicitudes de seguro ya no preguntan sobre el historial médico cuando las personas se inscriben.

Planes patrocinados por el empleador

Si estaba recibiendo un seguro en su trabajo , dependiendo de su empleador y los planes de salud ofrecidos, es posible que haya tenido un período de exclusión preexistente. Sin embargo, el período de exclusión se limitó a 12 meses (18 meses si se inscribió tarde en el plan de salud) y solo se aplicó a las condiciones de salud para las que buscó tratamiento en los 6 meses antes de inscribirse en el plan de salud (estas protecciones mejoradas bajo el empleador los planes de salud patrocinados fueron debidos a HIPAA, que se analizan a continuación).

Por ejemplo, Mike, de 34 años, consiguió un nuevo trabajo después de haber estado desempleado y sin seguro por casi un año. Su nueva compañía permitió a los empleados participar en su plan de salud al final del primer período de pago. Mike tenía asma leve y sufrió una lesión en la rodilla cuando jugaba al baloncesto cuando tenía 20 años. Pero en los seis meses anteriores al momento en que se inscribió en el plan de salud de su empleador, no tuvo visitas al médico y no tomó ningún medicamento. Por lo tanto, no estuvo sujeto a ningún período de exclusión por sus condiciones preexistentes. Poco después de que comenzó a trabajar, su asma empeoró, pero estuvo completamente cubierto para toda su atención relacionada con el asma porque no se consideró una condición preexistente ya que no había recibido tratamiento en los seis meses anteriores a la inscripción. en el plan de su empleador.

Ahora que se ha implementado la ACA, ya no importa si Mike tenía cobertura antes de unirse al plan de su nuevo empleador, o si buscó tratamiento por alguna condición médica en los meses previos a unirse al plan, ya que sus condiciones preexistentes están cubiertas. camino.

HIPAA y cobertura acreditable

En 1996, el Congreso aprobó la Ley de responsabilidad y portabilidad de seguros de salud (HIPAA), una ley que brinda protección significativa para usted y los miembros de su familia, especialmente cuando se inscribe en un plan ofrecido por un empleador. Estas protecciones incluyen:

  • Límites en el uso de exclusiones por condiciones preexistentes en los planes de salud patrocinados por el empleador.
  • Evita que los planes de salud patrocinados por el empleador lo discriminen al negarle la cobertura o al cobrarle más por los problemas de salud de usted o de un miembro de su familia.
  • Por lo general, garantiza que si compra un seguro de salud, puede renovar su cobertura independientemente de las condiciones de salud de su familia.

Aunque HIPAA no se aplica en todas las situaciones, la ley hizo más fácil que las personas cambien de un plan de salud patrocinado por un empleador a otro, independientemente de las condiciones preexistentes.

Y aunque las protecciones de HIPAA no se extendieron a la cobertura del mercado individual privado, algunos estados adoptaron regulaciones que permitían a las personas elegibles para HIPAA comprar cobertura de emisión garantizada en el mercado individual (elegible para HIPAA significa que la persona tenía al menos 18 meses de cobertura acreditable sin una brecha de más de 63 días, y la cobertura acreditable más reciente se realizó bajo un plan patrocinado por el empleador, un plan del gobierno o un plan de la iglesia, además, la persona debe haber agotado el COBRA si estaba disponible y no puede ser elegible para Medicare o Medicaid).

Pero en la mayoría de los estados, antes de 2014, si las personas elegibles para HIPAA necesitaban comprar su propio seguro de salud y tenían condiciones preexistentes, su única opción de emisión garantizada era el fondo estatal de alto riesgo .

Aunque la Administración Trump y los republicanos en el Congreso intentaron (sin éxito) derogar y reemplazar la ACA en 2017, la derogación de la ACA no habría afectado a la HIPAA, que es anterior a la ACA en casi dos décadas.

Cobertura acreditable

Una característica importante de HIPAA se conoce como cobertura acreditable . La cobertura acreditable es la cobertura de seguro de salud que tenía antes de inscribirse en su nuevo plan de salud, siempre que no haya sido interrumpida por un período de 63 días o más. La cantidad de tiempo que tuvo cobertura de seguro de salud “acreditable” se podría usar para compensar un período de exclusión de condición preexistente en su nuevo plan de salud patrocinado por el empleador, antes de que ACA eliminara los períodos de exclusión de condición preexistente.

El resultado final: si tuvo al menos 18 meses de cobertura de salud en su empleo anterior y se inscribió en su nuevo plan de salud patrocinado por el empleador sin un descanso de 63 días o más, su nuevo plan de salud no podría someterlo a una Exclusión de condición existente. Esta protección del consumidor ya estaba vigente antes de la ACA, y los esfuerzos para revocar y reemplazar la ACA (en 2017, pero también los posibles esfuerzos futuros) no afectarán esta disposición, ya que es parte de HIPAA en lugar de la ACA.

Por ejemplo, Greg decidió cambiar de trabajo para obtener mejores oportunidades de promoción. Trabajó con un reclutador y encontró un nuevo trabajo, que comenzó dos semanas después de renunciar a su puesto anterior. Su nuevo trabajo ofrecía un seguro de salud similar, disponible después del primer mes de trabajo, y se inscribió en un plan familiar. Aunque Greg gozaba de buena salud, su esposa tenía diabetes tipo 2 y uno de sus hijos tenía asma.

Greg había trabajado para su compañía anterior durante 2 años, tiempo durante el cual su familia estaba cubierta por el plan de ese empleador. No tuvo cobertura durante las dos semanas que estuvo entre los trabajos y durante el primer mes de su nuevo trabajo, pero su duración sin seguro fue de menos de 63 días. Entonces, a pesar de las condiciones de salud preexistentes en su familia, el plan de salud de Greg no pudo imponer un período de exclusión de condiciones preexistentes. 

Ahora que se ha implementado la ley ACA, el empleador de Greg no puede imponer períodos de espera por condición preexistente a ningún nuevo miembro, independientemente de su historial médico o de su seguro de salud. Pero incluso sin la ACA, la familia de Greg habría estado protegida de las exclusiones por condición preexistente y los períodos de espera, a HIPAA.

Condiciones preexistentes y la administración de Trump

El presidente Trump hizo campaña con la promesa de derogar y reemplazar la ACA. Asumió el cargo con una mayoría republicana tanto en la Cámara de Representantes como en el Senado, y los legisladores republicanos habían presionado para que se revocara la ley ACA durante todo el mandato de la Administración de Obama.

Pero una vez que la realidad de la revocación estuvo al alcance, los líderes republicanos en el Congreso no pudieron obtener suficiente apoyo para aprobar cualquiera de los proyectos de ley de revocación de la ACA que se consideraron en 2017. La Cámara de Representantes aprobó la Ley de Cuidado de Salud de los Estados Unidos para revocar partes de la ACA, pero Varias versiones del proyecto de ley no se aprobaron en el Senado, por lo que la medida nunca se aprobó.

La ACA no ha sido derogada.

A partir de 2018, la única disposición de la ley ACA que había sido revocada fue la sanción de mandato individual, con la derogación efectiva a partir de 2019. Las personas que no estaban aseguradas en 2018 todavía están sujetas a una sanción, pero las personas que no están aseguradas en 2019 y en adelante lo harán. no enfrentan una penalización, a menos que su estado implemente uno (Massachusetts ya tenía un mandato individual antes de la ACA; DC y New Jersey han creado mandatos individuales para 2019 y más allá, y Vermont tendrá un mandato individual a partir de 2020).

Algunos de los impuestos de la ACA (el impuesto sobre dispositivos médicos, el impuesto Cadillac y el impuesto sobre el seguro de salud) se retrasaron a principios de 2018 en virtud de la resolución presupuestaria continua , pero no se han derogado.

Y todas las protecciones de los consumidores de la ACA, incluidas las disposiciones relacionadas con las condiciones preexistentes, están intactas a partir de 2018. De hecho, se estaban acumulando gritos sobre preocupaciones de condiciones preexistentes que condenaron los esfuerzos de derogación de la ACA en 2017, con millones de personas ponerse en contacto con los legisladores y expresar inquietudes de que debilitar o rechazar la ley ACA nos devolvería a los días de exclusiones por condiciones preexistentes y preguntas intrusivas sobre el historial médico en las solicitudes de seguro de salud.

Los planes que excluyen las condiciones preexistentes son cada vez más frecuentes debido a las nuevas regulaciones federales

Por el momento, la ACA está intacta y los grandes esfuerzos legislativos para derogarla y reemplazarla han quedado en gran medida en suspenso. Es probable que ese sea el caso durante al menos los próximos dos años, ya que los demócratas obtuvieron el control de la Cámara de Representantes en las elecciones de 2018.

Pero la Administración de Trump ha implementado nuevas regulaciones que hacen que la cobertura de salud no compatible con ACA sea más accesible. Esto incluye planes de salud de asociación para pequeñas empresas y propietarios únicos, y planes de salud a corto plazo para individuos.

Asociacion de planes de salud

Con un acceso ampliado a los planes de salud de la asociación, propuesto por la Administración de Trump a principios de 2018 y finalizado en junio de 2018, los grupos pequeños y las personas que trabajan por cuenta propia pueden obtener cobertura bajo las reglas de grupos grandes, que son mucho más relajadas que las reglas del mercado de grupos pequeños e individuales de cumplir con la ACA. En términos de condiciones preexistentes, los planes de grupos grandes no tienen que incluir la cobertura de todos los beneficios de salud esenciales de la ACA , y las aseguradoras de grupos grandes pueden basar las primas en el historial médico del grupo, lo cual no está permitido en los mercados individuales o de grupos pequeños .

Planes de salud a corto plazo

Además, las nuevas regulaciones para los planes de salud a corto plazo , que se finalizaron en agosto de 2018 y entraron en vigencia en octubre de 2018, permiten a las aseguradoras ofrecer planes “a corto plazo” con plazos iniciales de hasta 364 días, y una duración total, incluidos Renovaciones, de hasta tres años. Los estados aún pueden imponer regulaciones más estrictas, y aproximadamente la mitad de los estados lo hacen (puede hacer clic en un estado en este mapa para ver cómo se regulan los planes de salud a corto plazo dentro del estado). Pero en los estados que no cuentan con sus propias regulaciones, los planes a corto plazo pueden considerarse como una alternativa al seguro médico de salud importante, aunque es una alternativa que ofrece una cobertura mucho menos sólida, pero a un precio más bajo.

La definición de hasta 364 días ya se usó a nivel federal antes de 2017, pero la Administración de Obama cambió la definición para que los planes a corto plazo no pudieran tener una duración de más de tres meses (la regla de la Administración de Obama se finalizó en 2016, pero no entró en vigor hasta 2017). Pero la nueva regla que permite que los planes a corto plazo tengan una duración total de hasta tres años es nueva bajo la Administración de Trump.

Esto es importante porque los planes a corto plazo siempre han sido exceptuados de las reglas de la ACA. Pueden y deben basar su elegibilidad en el historial médico, y tienden a tener exclusiones generales para todo lo relacionado con una condición preexistente. Permitir que las personas mantengan estos planes por hasta tres años (en los estados donde las aseguradoras ofrecen esa opción) significa que más personas tendrán cobertura en los planes que no cubren condiciones preexistentes. Esos planes obviamente solo atraerán a personas sanas, dejando a las personas más enfermas en el grupo de seguros que cumple con la ACA. Eso, a su vez, aumentará las primas en el mercado que cumple con la ley ACA (este fue un factor claramente definido que impulsó los aumentos de las tasas para el seguro de salud del mercado individual para 2019 en todo el país). Pero los planes que cumplen con la ACA continuarán cubriendo las condiciones preexistentes.

Incluso antes de que la Administración de Obama limitara los planes a corto plazo a tres meses, algunos estados no los permitieron en absoluto, y otros estados los limitaron a seis meses de duración (el número de estados con restricciones en la duración de los planes a corto plazo ha disminuido). aumentó en 2018, con varios estados rechazando las nuevas reglas federales). Pero independientemente de la disponibilidad, las personas que compran un seguro a corto plazo no se consideran aseguradas a los ojos de la ACA. El seguro de salud a corto plazo no es una cobertura esencial mínima , por lo que las personas que usan planes a corto plazo están sujetas a la multa de mandato individual de la ACA. Pero esa sanción ya no se aplica a partir de 2019, ya que fue revocada prospectivamente como parte de la ley de impuestos del Partido Republicano. Entonces, si bien algunas personas pueden haber rechazado los planes a corto plazo antes de 2017 porque querían evitar la penalización individual de mandato de la ACA, ese incentivo ya no se aplica a partir de 2019.

Para ser claros, las personas aún podrán acceder a la cobertura del mercado individual que incluye las protecciones de condición preexistentes de la ACA. Pero cuando los intentos legislativos de revocar el ACA no tuvieron éxito, la Administración de Trump comenzó a trabajar para relajar las reglas a través de una acción reguladora. Y cuando los planes que no cubren las condiciones preexistentes y / o los beneficios de salud esenciales se vuelven más accesibles, la responsabilidad recae en los consumidores para asegurarse de que entienden completamente el plan que están comprando.

Fuentes: