Cosas sorprendentes que no están cubiertas por el seguro de salud

Es posible que no se dé cuenta de que estas cosas comunes no están cubiertas por el seguro de salud. Al descubrir que tiene que pagar una gran factura médica que pensó que su seguro de salud iba a pagar puede ser una sorpresa desagradable. Esto es lo que hay que tener en cuenta.1

Violar la ley

Es posible que su seguro de salud no pague los costos de atención médica que acumuló al hacer algo ilegal. Conocida como una exclusión por acto ilegal, si su póliza de seguro de salud tiene una, significa que no estará cubierto por los costos de atención médica causados ​​por su participación en un acto ilegal.

¿Acumula una factura de la sala de emergencias por $ 2,000 cuando te quemaste encendiendo la parrilla en el picnic familiar? Probablemente está cubierto.

¿Ha acumulado un cargo de $ 200,000 de la unidad de cuidados intensivos de quemaduras después de que atrapó su cabello en llamas de cocaína? Si su póliza de seguro de salud tiene una exclusión de acto ilegal, esa factura le llegará.

Algunos estados restringen las exclusiones de actos ilegales, y muchos estados prohíben a las aseguradoras implementar exclusiones de cobertura basadas en que el asegurado esté bajo la influencia de drogas y / o alcohol. Puede consultar con el departamento de seguros de su estado para obtener más información sobre si las aseguradoras pueden denegar la cobertura en situaciones que involucran actos ilegales.2

Vacunas de viaje

¿Tomar fotos antes de tus exóticas vacaciones en el extranjero? Su seguro de salud podría no pagar sus vacunas de viaje. Si bien todos los planes de seguro de salud no exentos cubren las vacunas que se recomiendan habitualmente para la atención preventiva  en los EE. UU., Las vacunas para enfermedades tropicales que no son un problema donde usted vive probablemente no están cubiertas por su plan de seguro de salud.

¿Necesitas una vacuna contra el tétanos porque te cortaste la mano haciendo jardinería en tu jardín? La cuenta probablemente está cubierta por su seguro de salud.

¿Necesita una vacuna contra la fiebre amarilla para poder ir en balsa por el río Amazonas? Esté preparado para pagarlo usted mismo.3

Las autorizaciones previas no garantizan el pago por el seguro de salud

¿Cree que obtener la autorización previa de su compañía de seguros de salud para una RMN, una tomografía computarizada o un procedimiento costoso significa que la compañía de seguros ha aceptado pagar la factura? Piensa otra vez.

Muchas compañías de seguros de salud requieren una autorización previa antes de realizar una prueba o procedimiento costoso. Pero solo porque su compañía de seguros haya autorizado previamente una prueba no significa que su compañía de seguros realmente pagará por ello.

Las autorizaciones previas generalmente incluyen una cláusula que dice algo así: “Esta autorización no es una garantía de pago. La cobertura de beneficios está sujeta a la necesidad médica y la elegibilidad de los miembros ”. Esto significa que si la compañía de seguros decide a posteriori el hecho de que la prueba o procedimiento costoso no fue necesario, puede negarse a pagar la factura aunque haya autorizado previamente la prueba. o procedimiento.4

Estado incorrecto de admisión en el hospital: estado de observación frente a estado de paciente hospitalizad

Es posible que su seguro de salud no pague su estadía en el hospital si fue admitido como paciente hospitalizado, pero su compañía de seguros cree que debería haber estado en estado de observación .

Cuando te ingresan en el hospital, se te asigna un estado. Los dos más comunes son el estado de hospitalización y el estado de observación.

Los pacientes de observación son técnicamente ambulatorios, aunque permanecen durante la noche o incluso más tiempo en una habitación de hospital al igual que los pacientes hospitalizados. En general, si su médico espera que esté en el hospital durante al menos dos noches, su internación se considerará como paciente hospitalizado. Pero no sabrá qué estado le han asignado a menos que pregunte.

Su estado de admisión es muy importante para su billetera . Si su compañía de seguros o Medicare determina que debería haber estado en estado de observación cuando realmente fue admitido como paciente internado, la compañía de seguros puede negarse a pagar la factura del hospital.

Algo así como una falta técnica, los errores de observación frente a los pacientes hospitalizados permiten que las compañías de seguros de salud y Medicare se nieguen a pagar la factura. Afirmarán que la estadía en el hospital no está cubierta por el seguro de salud ya que el hospital rompió las reglas al admitirlo en el estado equivocado.

Por otro lado, si se le coloca en estado de observación, ya que técnicamente es un paciente ambulatorio, es posible que sea responsable de una parte mayor de la factura de la que habría sido como paciente hospitalizado. Los servicios ambulatorios por lo general implican coseguro y pueden no agrupar los servicios. Por lo tanto, podría encontrarse pagando un coseguro del 20% en todos y cada uno de los análisis de sangre, radiografías, inyecciones, curitas y el tratamiento que recibió mientras estuvo en el hospital como paciente de observación.

Si bien la factura por su parte del costo por servicios ambulatorios puede parecer escandalosamente grande, piénselo dos veces antes de argumentar sobre el estado de paciente hospitalizado. Una aseguradora de salud puede negar la totalidad de la factura del hospital como paciente interno si determina que la atención debió haber sido proporcionada en un estado de observación ambulatoria en lugar de como paciente interno.

Por otro lado, si va a necesitar permanecer en un centro de enfermería especializada después de abandonar el hospital, Medicare solo lo cubrirá si pasó al menos tres días en el hospital como paciente interno antes de ser trasladado al centro de enfermería especializada. . El tiempo pasado en el hospital como en observación no cuenta para los días de hospitalización necesarios para activar la cobertura de Medicare para un centro de enfermería especializada.

Obtenga más información sobre el estado de la observación, cómo funcionan las pautas de observación y por qué cuesta más.5

Cuidados en hogares de ancianos

¿Piensa que su seguro de salud o Medicare pagará la atención en un asilo de ancianos cuando no puede cuidarse usted mismo? Piensa otra vez.

Ni Medicare ni las compañías privadas de seguro de salud pagan por el cuidado a largo plazo. Tendrá que pagar por su asilo de ancianos, centro de vida asistida o atención médica domiciliaria usted mismo si no tiene un seguro de atención a largo plazo.

Esto no significa que Medicare y las compañías de seguros de salud nunca pagarán por una estadía en un asilo de ancianos. De hecho, Medicare podría pagar por servicios de rehabilitación especializados a corto plazo en un hogar de ancianos (suponiendo que haya pasado al menos tres días en el hospital como paciente hospitalizado antes de ser transferido al centro de enfermería especializada). Pero, no pagará por los servicios de custodia a largo plazo .

La clave aquí es por qué necesita el asilo de ancianos. Si el objetivo de la atención en un asilo de ancianos es la rehabilitación, en otras palabras, si está tratando de recuperar las habilidades que tiene una posibilidad razonable de recuperar, entonces su compañía de seguro de salud podría pagar por un asilo de ancianos durante un corto período de tiempo. Por ejemplo, se le podría permitir una estadía en un asilo de ancianos después de un ataque cerebral debilitante mientras recibe terapia intensiva física, ocupacional y del habla para ayudarlo a volver a aprender cómo levantarse de una posición sentada, alimentarse y lavarse los dientes.

Si el objetivo de la estadía en un asilo de ancianos es puramente cuidado de custodia (es decir, asistencia con las actividades de la vida diaria, en lugar de un esfuerzo por recuperar las habilidades perdidas y regresar a su propio hogar), entonces su estadía en un asilo de ancianos no está cubierta por el seguro de salud.

Hay dos excepciones notables. Medicaid, el programa estatal de seguros del gobierno para personas de bajos ingresos, cubre el cuidado a largo plazo en hogares de ancianos para personas de bajos ingresos sin los activos para pagar su propio cuidado. Además, muchos programas de cuidados paliativos brindan una opción de atención en un hogar de ancianos o en un centro de cuidados paliativos para pacientes hospitalizados. Pero, dado que los servicios de cuidados paliativos son para personas con enfermedades terminales con una esperanza de vida de menos de seis meses, es probable que no necesite este beneficio por mucho tiempo si reúne los requisitos.

La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio incluyó una disposición llamada Ley de CLASE (Programa de Servicios y Apoyos de Asistencia a la Vida Comunitaria), que habría permitido a las personas inscribirse en un programa público que hubiera proporcionado beneficios para cubrir parte del costo de la atención a largo plazo. Sin embargo, para el otoño de 2011, un año y medio después de la promulgación de la ley ACA, el gobierno federal había eliminado la Ley de CLASE en medio de preocupaciones de que no tendría viabilidad financiera a largo plazo.

Por el momento, las personas esencialmente tienen tres opciones para la cobertura de atención a largo plazo: pueden utilizar todos sus activos, momento en el cual es probable que califiquen para la cobertura de Medicaid, o pueden comprar una política privada de atención a largo plazo, o pueden confiar en fondos personales para cubrir posibles facturas de cuidado a largo plazo. Sin embargo, confiar en un seguro de salud (que no sea Medicaid) no funcionará.