7 Servicios esenciales que Medicare debe cubrir pero no cubre

Cómo obtener la atención que necesita

Medicare no es un servicio integral, y ciertamente no es gratuito. No solo tiene que pagar deducibles, copagos, coseguros y primas, sino que puede estar en peligro de pagar por más servicios de los que espera. Es posible que se sorprenda de los servicios esenciales que Medicare no cubre.

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Medicare no cubre exámenes dentales o dentaduras de rutina

Las personas con dentadura deficiente o con edentulosidad (dientes perdidos) tienen riesgo de desnutrición. El Colegio Americano de Prostodoncistas informa que el 30 por ciento de las personas mayores de 65 años no tienen dientes naturales. Puede haber una serie de causas para esto, que van desde la enfermedad de las encías hasta el trauma.

Eso pone en riesgo a un segmento significativo de la población de Medicare. A pesar de eso, Medicare no cubre el cuidado dental de rutina como limpiezas, empastes , endodoncias , extracciones dentales o dentaduras postizas  (dientes postizos). Otros tratamientos dentales como puentes, coronas y placas también están excluidos. Eso deja a las personas mayores con un alto costo de bolsillo para mantener una calidad de vida razonable.

El Healthcare Bluebook, una compañía que proporciona estimaciones de costos para los servicios de salud en todo el país, estima que el precio justo para un conjunto completo de dentaduras postizas (dientes superiores e inferiores) es de aproximadamente $ 1,300. Las dentaduras postizas inmediatas o parciales, según el tipo de material utilizado, pueden oscilar entre $ 950 y $ 1,450. Eso es mucho dinero para alguien con un ingreso fijo. Algunas personas pueden recurrir a un seguro dental , pero eso puede ser costoso en sí mismo. Medicaid es una opción para personas con doble elegibilidad .

Lo que Medicare cubre para el cuidado dental es extremadamente limitado. Las personas que están a punto de someterse a una cirugía, específicamente un reemplazo de válvula cardíaca o un trasplante de riñón , pueden someterse a un examen oral para asegurarse de que sean seguras para la cirugía. Los servicios dentales pueden ser aprobados si ayudan a tratar afecciones específicas relacionadas con la mandíbula. Por ejemplo, Medicare cubrirá estos servicios si son necesarios para reconstruir la mandíbula después de la extirpación de un tumor facial o para reparar una fractura de la mandíbula.

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Medicare no cubre exámenes oculares ni lentes correctivos

Una de cada tres personas tiene problemas de visión cuando cumplen 65 años. Ese número aumenta cada año de vida. De los 43.9 millones de beneficiarios de Medicare en 2015, aproximadamente 40.5 millones reportaron el uso de anteojos.

La mala visión impacta la salud de varias maneras. Puede disminuir la capacidad de alguien para realizar actividades básicas de la vida diaria como bañarse, vestirse o incluso tomar sus medicamentos. Después de todo, puede ser difícil leer las etiquetas y los frascos de medicamentos. Actividades más complicadas como cocinar o conducir podrían volverse peligrosas. La discapacidad visual también puede afectar a las personas a nivel psicosocial. Se ha asociado con tasas más altas de depresión .

Las personas con discapacidad visual también corren un mayor riesgo de caídas. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades informan que una de cada cuatro personas mayores se cae cada año, lo que resulta en tres millones de visitas al departamento de emergencias, 800,000 hospitalizaciones y 28,000 muertes.

A pesar de toda la evidencia que respalda la necesidad de atención de la vista en personas mayores, Medicare no cubre los exámenes oculares de rutina ni las lentes correctivas. Los anteojos y lentes de contacto deben pagarse de bolsillo. Ese es el caso al menos si tiene Medicare Original ( Parte A y Parte B ). Es posible encontrar un plan Medicare Advantage que ofrezca cobertura, y las personas con doble elegibilidad pueden recurrir a Medicaid para pagar la factura.

Eso no significa que Original Medicare no cubra ningún examen de la vista. Lo hace, pero solo para personas en riesgo. Específicamente, cubre los siguientes servicios para personas con estas condiciones:

  • Degeneración macular relacionada con la edad: si tiene AMD , Medicare pagará el tratamiento, incluidos los procedimientos quirúrgicos y algunos medicamentos inyectables.
  • Cataratas: Medicare cubre la cirugía de cataratas con la implantación de un lente intraocular. Este es el raro momento en que Medicare también cubrirá un par de lentes correctivos, aunque a través de un proveedor aprobado por Medicare.
  • Diabetes: si tiene diabetes, Medicare cubre un examen anual de oftalmología para detectar la retinopatía diabética .
  • Glaucoma: si tiene antecedentes familiares de glaucoma, diabetes, es afroamericano mayor de 50 años o es hispanoamericano de 65 años o más, se considera que está en riesgo de tener glaucoma . Medicare pagará los exámenes de detección cada 12 meses.
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Medicare no cubre las pruebas de audición o los audífonos

Según los Institutos Nacionales de Salud, un tercio de las personas entre 65 y 74 años y la mitad de las personas mayores de 75 años tienen pérdida auditiva . Dependiendo de la gravedad de la discapacidad, esto podría poner en riesgo a algunas personas. Puede ser difícil interactuar con otros o responder a señales de advertencia en su entorno, como bocinas de automóviles y alarmas de incendio. También hay estudios que correlacionan la pérdida auditiva con un mayor riesgo de demencia.

Las personas que pierden la audición pueden llevar vidas perfectamente saludables. Lo que necesitan es un diagnóstico y un plan para controlar su condición para que puedan maximizar su calidad de vida.

A pesar de la alta proporción de beneficiarios de Medicare con pérdida auditiva, Medicare no cubre los exámenes de audición de rutina . Solo pagará una prueba si se quejan específicamente de síntomas y la prueba se considera necesaria para diagnosticar una afección subyacente. Esto es lamentable porque muchas personas mayores pierden gradualmente su audición y no informarán síntomas hasta que estén muy avanzados. Para entonces, es posible que ya tengan problemas psicosociales relacionados con la afección.

Desafortunadamente, incluso si una prueba de diagnóstico confirma que alguien tiene pérdida auditiva, Medicare no pagará un examen para adaptar los audífonos y seguramente no pagará los  audífonos . Los audífonos cuestan en promedio entre $ 1,000 y $ 4,000, según el tipo y la marca. El costo puede ser prohibitivo para muchas personas mayores.

Si bien Medicaid puede pagar por audífonos, este no es el caso en todos los estados. Deberá consultar con su programa estatal de Medicaid para obtener más información. De lo contrario, si necesita audífonos, un plan Medicare Advantage que los cubra puede valer el gasto adicional.

Aunque Medicare no paga los audífonos, sí cubre los implantes cocleares  si cumple con ciertos criterios. ¿La captura? ¡Uno de esos criterios es que los audífonos no fueron efectivos! Para aclarar, el procedimiento no está en la lista de solo pacientes hospitalizados y estará cubierto por su beneficio de la Parte B (no su Parte A).

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Medicare no cubre la atención en un hogar de ancianos a largo plazo

No todos son capaces de cuidarse a sí mismos a medida que envejecen. Pueden volverse frágiles y débiles o podrían sufrir afecciones médicas crónicas. Si bien algunas personas pueden recurrir a familiares y amigos para ayudarlos, muchas personas no tienen esa opción. Incluso menos personas tienen suficientes recursos para pagar un hogar de ancianos de su bolsillo, especialmente cuando considera que el costo promedio de un hogar de ancianos en 2017 fue de $ 7,148 por mes por una habitación compartida y $ 8,121 por una habitación privada.

La enfermedad de Alzheimer afecta a 5,7 millones de personas cada año y se espera que ese número aumente a 14 millones para 2050. Tal como está, es la sexta causa principal de muerte en los Estados Unidos. La condición deja a muchos beneficiarios de Medicare que necesitan atención a largo plazo.

Desafortunadamente, Medicare no juega para estadías a largo plazo en un hogar de ancianos. Si bien pagará la colocación a corto plazo en un centro de enfermería especializada después de una hospitalización, solo paga por un número limitado de días.

No es sorprendente que muchas personas deban recurrir a  Medicaid para recibir atención en hogares de ancianos . La elegibilidad para Medicaid generalmente se basa solo en los ingresos, pero cuando se trata de cuidados en hogares de ancianos, sus activos también se tienen en cuenta. Muchas personas mayores gastan sus activos para calificar para el beneficio de atención a largo plazo de Medicaid. Esto podría afectar cuántos activos puede conservar su cónyuge. Por este motivo y otros, puede ser de su interés hablar con un abogado de cuidado de ancianos para obtener asesoramiento para proteger esos activos.

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Medicare no cubre la atención de custodia

No todos los que necesitan ayuda para cuidarse van a un hogar de ancianos. Muchas personas viven en casa o en instalaciones de vivienda asistida . Independientemente de dónde vivan, pueden necesitar ayuda para realizar actividades de la vida diaria. Esto puede incluir desde bañarse hasta comer, vestirse o ir al baño.

Medicare distingue entre dos tipos de atención: atención especializada y atención de custodia. La atención especializada la realiza un profesional médico con licencia. Por ejemplo,  la fisioterapia, la terapia ocupacional y la terapia del habla se consideran servicios especializados. La atención de enfermería especializada también se incluye en esta categoría. Medicare cubrirá estos servicios, independientemente de su ubicación, pero solo si se consideran médicamente necesarios y los solicita un médico.

El cuidado de custodia, por otro lado, puede ser realizado por cualquier persona. La atención no es médica por naturaleza y no requiere una licencia. Un auxiliar de enfermería, por ejemplo, puede ayudar con las actividades de la vida diaria mencionadas anteriormente. De plano, Medicare no pagará por estos servicios.

No tiene mucho sentido. Si Medicare paga por la atención de custodia y las necesidades básicas de sus beneficiarios, podría disminuir el número de complicaciones de afecciones médicas crónicas y disminuir la necesidad de atención en un hogar de ancianos.

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Medicare no cubre bastones blancos para personas con discapacidad visual

Medicare no paga los servicios que no considera médicamente necesarios. Es por eso que es tan sorprendente que el programa no cubre bastones blancos  para personas ciegas o con discapacidad visual. Esto es especialmente irónico ya que Estados Unidos celebra el Día de la Seguridad del Bastón Blanco todos los años el 15 de octubre.

A diferencia de otros bastones que se utilizan para mantener el equilibrio o soportar el peso mientras camina, estos bastones están destinados a ayudar a las personas con discapacidad visual a navegar por su entorno. Es una herramienta que no solo permite la movilidad independiente, sino que promueve la seguridad. Es una señal para las personas de la comunidad que una persona que usa uno tiene dificultades visuales. De hecho, hay leyes en los 50 estados que requieren que los conductores cedan el paso a las personas con bastones blancos.

Es una suerte que haya otros lugares a los que las personas puedan recurrir para obtener bastones blancos. La Federación Nacional de Ciegos  ofrece bastones blancos gratis a cualquiera que los necesite y ha entregado más de 64,000 bastones desde 2008.

Medicare no solo no cubre bastones blancos, sino que no pagará por animales de servicio que podrían ayudar a las personas con discapacidades visuales a vivir vidas más independientes. Específicamente, no incluye el costo de obtener, alimentar o proporcionar atención veterinaria para el animal. Si usted o alguien que conoce está interesado en un animal de servicio y usted califica, puede considerar recurrir a los Programas de Asistencia Animal del Servicio de Incapacidad del Seguro Social.

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Medicare no cubre la mayoría de los viajes al extranjero

Mucha gente habla de viajar por el mundo cuando se jubilan. Si bien las finanzas pueden prohibir que algunas personas persigan ese sueño, el acceso a la atención médica puede ser otro punto conflictivo.

Original Medicare no cubre la  atención médica en otro país a  menos que se cumplan criterios muy específicos. Paga los servicios de emergencia cuando viaja hacia / desde Alaska a través de Canadá, cuando está en un crucero dentro de las seis horas de un puerto de los Estados Unidos, o cuando el hospital más cercano está al otro lado de la frontera con los Estados Unidos.

Hay una excepción que extiende la cobertura de Medicare más allá de la atención de emergencia. Alguien que vive cerca de la frontera con los Estados Unidos puede optar por utilizar una instalación hospitalaria en otro país si está más cerca de su hogar que las instalaciones de los Estados Unidos.

Los planes Medicare Advantage pueden o no proporcionar una buena alternativa. Estos planes funcionan dentro de las redes locales. Eso significa que tienen un contrato con un grupo selecto de proveedores e instalaciones médicas locales. Siempre que reciba atención fuera de esa red, su plan le cobrará más o no pagará nada. Esto puede hacer que viajar sea costoso incluso dentro de los Estados Unidos, sin importar en un país extranjero. Dicho esto, algunos planes Medicare Advantage pueden ofrecer un beneficio para la cobertura de viaje de emergencia.

Alternativamente, puede recurrir al Seguro Suplementario de Medicare (también conocido como plan Medigap). Los planes seleccionados tienen un beneficio de viaje al extranjero que paga el 80 por ciento de los costos de emergencia durante los primeros 60 días que está fuera del país. Tenga en cuenta que hay un límite en la cantidad de atención extranjera que un plan Medigap cubrirá durante su vida. En 2018, el límite se establece en $ 50,000.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.