¿Qué es el estado de observación hospitalaria?

Cuando un paciente ingresa al hospital, se le asigna un estado. El estado de hospitalización y el estado de observación son los dos más comunes. Cuando es admitido en el hospital, no siempre es fácil averiguar si lo ingresan como paciente hospitalizado o si se lo admite en el estado de observación en el hospital.

La diferencia entre el estado de hospitalización y el estado de observación

El estado de hospitalización es lo que normalmente consideramos como una persona que ingresa al hospital. El estado de observación es un tipo de estado ambulatorio. Sin embargo, alguien en estado de observación en el hospital puede pasar varios días y noches dentro del hospital, a pesar de que técnicamente es un paciente ambulatorio. De hecho, podría estar en el mismo tipo de cama de hospital, justo al lado de un paciente hospitalizado. 

La observación solía ser una forma de mantener a alguien en el hospital por un corto tiempo, mientras que los médicos trataban de decidir si estaba lo suficientemente enfermo como para necesitar tratamiento hospitalario. Ahora, los pacientes de observación a veces se pueden mantener en el hospital durante días en estado de observación. Es fácil ver cómo esto puede ser confuso para los pacientes, ya que no pensamos que “ambulatorio” implique una estadía de una noche en el hospital.

¿Por qué es importante la hospitalización frente a la observación?

Si está durmiendo en la misma sala del hospital y obtiene el tratamiento médico que necesita, ¿por qué debería importarle si se encuentra en estado de paciente hospitalizado o en estado de observación? Debes preocuparte porque la diferencia podría costarte cientos o miles de dólares.

Para las personas que tienen Medicare, la distinción entre pacientes hospitalizados y estado de observación es crucial en términos de cobertura de atención en un centro de enfermería especializada después de la estadía en el hospital. Esto se describe en más detalle a continuación.

Y su compañía de seguro médico o Medicare no pagará su estadía en el hospital como paciente de observación de la misma manera que lo habría pagado como paciente hospitalizado. En su lugar, pagarán por su estadía en el hospital utilizando la parte de servicios ambulatorios de su beneficio de seguro de salud. Su parte de los costos por servicios ambulatorios, como el estado de observación, puede ser mayor que su parte de los costos por hospitalización.

Si bien son complejas y confusas, existen reglas, o al menos pautas, que su médico y el hospital siguen cuando decide si le asigna el estado de observación del hospital o el estado de paciente hospitalizado.

Para comprender cómo funcionan las pautas de observación y por qué los hospitales asignan a los pacientes el estado de observación, vea por qué pagará más .

Ejemplo

El Sr. Smith llega a la sala de emergencias con dolor en el pecho. Incapaz de decir con certeza si el Sr. Smith está teniendo o no un ataque al corazón, el cardiólogo, el Dr. Jones, lo coloca en el hospital en estado de observación.

El Sr. Smith pasa la noche en una habitación de hospital conectada a un monitor cardíaco. A lo largo de la noche, las enfermeras lo revisan regularmente. Él recibe oxígeno y le hacen análisis de sangre cada pocas horas. El Dr. Jones puede incluso haber ordenado pruebas más extensas para determinar la condición del corazón del Sr. Smith.

Tarde en la noche siguiente, después de dos días y una noche en el hospital, el Dr. Jones tiene suficiente información para determinar que el Sr. Smith no tuvo un ataque al corazón. El Sr. Smith es enviado a casa.

La compañía de seguros de salud del Sr. Smith paga parte de los cargos por estadía en el hospital según la cobertura de beneficios de servicios ambulatorios del Sr. Smith. (Si el Sr. Smith tiene Medicare, la Parte B deMedicare cubrirá parte de los cargos de observación del hospital del Sr. Smith).

Dado que la póliza de seguro de salud del Sr. Smith tiene un 25% de coseguro por servicios ambulatorios, el Sr. Smith paga el 25% del costo de cada análisis de sangre y radiografías. También paga el 25% del cargo por oxígeno, el cargo por monitoreo cardíaco y los cargos por hora del hospital por servicios de observación ambulatoria.

Si el Sr. Smith hubiera recibido los mismos servicios exactos que un paciente hospitalizado en lugar del estado de observación, dependiendo del tipo de cobertura que tenga, es posible que haya debido un solo copago de hospitalización y su seguro de salud hubiera cubierto el resto de los cargos.

Pero también es común que los planes de seguro de salud cuenten la hospitalización hacia el deducible del plan y luego comiencen a evaluar los cargos de coseguro . En ese caso, la cantidad total que el Sr. Smith debía debió haber terminado de manera similar.

De acuerdo con Original Medicare, en 2019 , el Sr. Smith habría pagado $ 1,364 por su estadía en el hospital si se lo considerara un paciente hospitalizado, mientras que habría pagado $ 185 más el 20 por ciento de todos los costos si su estadía fuera considerada observacional en lugar de como paciente hospitalizado. Por lo tanto, sus costos bajo observación dependerán de la cantidad de atención que se le brindó y la cantidad de pruebas que se realizaron (muchos afiliados de Medicare también tienen cobertura complementaria, en forma de cobertura de Medigap o beneficios de salud para jubilados de un empleador anterior, que recogen algunos beneficios). o todos los costos de bolsillo bajo Medicare).

Paciente hospitalizado versus observación y cobertura de Medicare de atención en un centro de enfermería especializada

Los pacientes a veces están lo suficientemente bien como para dejar el hospital, pero aún no lo suficientemente bien como para regresar a casa. Las instalaciones de enfermería especializada se pueden utilizar para llenar este vacío. Un paciente que tiene un reemplazo de rodilla, por ejemplo, puede necesitar solo unos pocos días en el hospital, pero aún así puede necesitar un nivel de atención reducido en un centro de enfermería especializada antes de poder regresar a casa.

Medicare Original solo paga la atención en un centro de enfermería especializada si se realiza al menos durante tres días de hospitalización (los planes Medicare Advantage pueden renunciar a este requisito ) Si está en el hospital pero se encuentra en estado de observación en lugar del estado de paciente hospitalizado, No cuenta para tus tres días. En ese caso, una vez que sea liberado, no podrá obtener cobertura de Medicare para una estadía en un centro de enfermería especializada. Esta es una de las razones por las que es importante que los pacientes y sus familias comprendan si se está utilizando el estado de paciente hospitalizado o de observación.