¿Cuál es el índice de pérdida médica y por qué es importante?

Los consumidores han recibido miles de millones de dólares en reembolsos de MLR

La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, promulgada en 2010, hizo cambios radicales a las regulaciones que se aplican a la cobertura de seguro de salud. Uno de esos cambios fue una regla que rige el porcentaje de primas que las compañías de seguros deben gastar en los costos médicos de los afiliados, en lugar de los gastos administrativos.

Antes de la ACA, las compañías de seguros podrían establecer sus propias pautas. Los comisionados de seguros estatales revisarían la justificación de primas que los aseguradores propusieron (y los estados podrían establecer sus propios estándares mínimos), aunque el proceso de revisión no siempre fue sólido. Y si una aseguradora tenía gastos administrativos particularmente altos, no había mucho recurso para los reguladores o los consumidores.

Pero la ACA impuso un requisito de índice de pérdida médica (MLR), que especifica el porcentaje máximo de primas que las aseguradoras pueden gastar en costos administrativos. En el mercado de grupos grandes, las aseguradoras deben gastar al menos el 85 por ciento de las primas en costos médicos y mejoras en la calidad de la atención médica . En los mercados individuales y de grupos pequeños, el umbral es del 80 por ciento. Por lo tanto, las aseguradoras pueden gastar como máximo el 15 o el 20 por ciento de los ingresos por reclamaciones en costos administrativos (dependiendo de si el plan se vende en el mercado de grupos grandes, o en los mercados de grupos pequeños y individuales), y el resto de los dólares de primas que la aseguradora las recaudaciones se deben gastar en reclamos médicos y cosas que mejoren la calidad de la atención médica de los pacientes.

“Grupo grande” generalmente se refiere a las pólizas de seguro que se venden a empleadores con más de 50 empleados. Pero en California, Colorado, Nueva York y Vermont , los planes de grupos grandes se venden a empleadores con más de 100 empleados, ya que el mercado de grupos pequeños en esos estados incluye a los empleadores con hasta 100 empleados.

¿Qué eran las MLR de la aseguradora ante la ACA?

Las reglas MLR de la ACA entraron en vigencia en 2011. Antes de eso,  casi dos tercios de las aseguradoras ya estaban gastando la mayoría de las primas de sus miembros en reclamaciones médicas, pero no había un mecanismo establecido para abordar las que no estaban ” t, a menos que los estados intervinieran para imponer sus propias reglas.

Y variaba significativamente de un mercado a otro. Según un análisis de la Oficina de Responsabilidad del Gobierno, el 77 por ciento de las aseguradoras de grupos grandes y el 70 por ciento de las aseguradoras de grupos pequeños ya estaban cumpliendo con las nuevas directrices de MLR en 2010 (antes de que entraran en vigencia), pero solo el 43 por ciento de las aseguradoras de mercados individuales gastaban el 80 por ciento. de los ingresos por primas en gastos médicos ese año. Y según  los datos de CMS , el 45 por ciento de las personas con cobertura de seguro de mercado individual en 2010 estaban cubiertos por planes que gastaban al menos el 25 por ciento de los ingresos por primas en gastos administrativos.

Es importante tener en cuenta que solo el 7 por ciento de los estadounidenses tiene cobertura en el mercado individual, mientras que el 49 por ciento tiene cobertura en el mercado patrocinado por empleadores, incluidos los empleadores grandes y pequeños.

Los costos administrativos siempre han sido más bajos cuando la aseguradora puede cubrir más vidas con cada compra del plan. Es por eso que los requisitos de MLR son más estrictos para las aseguradoras de grupos grandes que para las aseguradoras de grupos pequeños e individuales.

¿Cómo se aplican las reglas de MLR?

Las reglas MLR de la ACA se aplican a todos los planes totalmente asegurados en los mercados individuales, de grupos pequeños y de grupos grandes, incluidos los  planes de abuelas y abuelos . Pero no se aplica a los planes de autoasegurados (cuanto más grande es el empleador, más probabilidades tienen de autoasegurarse, en lugar de comprar cobertura para sus empleados; el 61 por ciento de todos los trabajadores con cobertura patrocinada por el empleador están cubiertos por un autoasegurado). planes).

Para el 31 de julio de cada año, las aseguradoras informan a CMS con sus datos de ingresos y gastos aplicables del año anterior. Se considera que los aseguradores han cumplido con los requisitos de MLR si gastaron al menos el 85 por ciento de las primas de grandes grupos en atención médica y mejoras de calidad, y el 80 por ciento de las primas de pequeños grupos e individuales del mercado en atención médica y mejoras de calidad.

Las aseguradoras que no cumplan con esos objetivos tienen que enviar reembolsos a los titulares de pólizas, esencialmente reembolsándoles el monto de las primas que eran demasiado altas. Los requisitos de MLR entraron en vigencia en 2011, y los primeros cheques de reembolso se enviaron en 2012. Desde 2014, los montos de reembolso se han basado en el MLR promedio de tres años de la aseguradora, en lugar de solo en el MLR del año anterior.

El HHS puede imponer multas monetarias a las aseguradoras que no reportan datos de MLR, o que no cumplen con los requisitos de reembolso. 

¿Quién obtiene descuentos?

En 2018, casi 6 millones de personas obtuvieron reembolsos de MLR (ya sea directamente de sus compañías de seguros o pasados ​​de sus empleadores) que totalizaron más de $ 706 millones. Eso es mucho dinero y mucha gente, pero aún es menos del 2 por ciento de la población de los EE. UU., Por lo que la mayoría de la gente no está obteniendo reembolsos de MLR. Por supuesto, las reglas MLR de la ACA solo se aplican a los planes completamente asegurados patrocinados por el empleador y los planes de mercado individuales. No se aplican a planes grupales autoasegurados, ni a Medicare y Medicaid, que cubren una gran parte de la población (pero hay reglas MLRseparadas para los planes Medicare Advantage y Parte D , y para los planes de atención administrada de Medicaid ).

Pero incluso entre los planes de salud que están sujetos a las reglas MLR de la ACA, la mayoría cumple con los requisitos y no tiene que enviar cheques de reembolso. Y el cumplimiento ha mejorado con el tiempo. El 95 por cientode las personas con cobertura de salud del mercado individual estaban cubiertos por planes que cumplían con los requisitos de MLR en 2016 (en comparación con solo el 62 por ciento de los miembros en 2011). En el mercado de grupos grandes, el 96 por ciento de los afiliados tenían planes que cumplían con las normas de MLR en 2016, y en el mercado de grupos pequeños, el 90 por ciento de los afiliados estaban cubiertos por planes compatibles con MLR para 2016.

Los reembolsos de MLR se basan en el bloque completo de negocios de una aseguradora en cada segmento de mercado (grupo grande, e individual / grupo pequeño). Por lo tanto, no importa qué porcentaje de sus primas se gastó en sus costos médicos, o qué porcentaje de las primas totales de su grupo empleador se gastó en los costos médicos totales del grupo. Lo que importa es el total cuando todas las primas de los miembros de la aseguradora se combinan y se comparan con el monto total que la aseguradora gastó en costos médicos y mejoras de calidad.

Obviamente, no funcionaría mirar MLR a un nivel más individual, ya que una persona que se mantiene saludable todo el año podría tener solo unos pocos cientos de dólares en reclamaciones, en lugar de unos pocos miles de dólares en primas, mientras que una persona que está muy enferma podría tener millones de dólares en reclamaciones, en comparación con los mismos pocos miles de dólares en primas. El objetivo del seguro es reunir el riesgo de todos en una gran población de aseguradoras, de modo que así es como funcionan las reglas de MLR.

En el mercado individual, las aseguradoras que no cumplen con los requisitos de MLR simplemente envían cheques de reembolso directamente a cada asegurado. Pero en el mercado patrocinado por el empleador (grupo grande y grupo pequeño), la aseguradora envía el cheque de reembolso al empleador. A partir de ahí, el empleador puede distribuir efectivo a los afiliados, o usar el reembolso para reducir las primas futuras o mejorar los beneficios para los empleados.

Por lo general, los reembolsos de MLR no están sujetos a impuestos, pero hay algunas situaciones en las que sí lo están (incluidas las situaciones en las que los afiliados que trabajan por cuenta propia deducen sus primas en su declaración de impuestos). El IRS explica la tributación de los reembolsos de MLR aquí , con varios escenarios de ejemplo.

¿Cuánto son los reembolsos?

Los reembolsos totales fueron mucho más altos para 2011 que en años posteriores, ya que las aseguradoras se acostumbraron a las nuevas reglas a lo largo del tiempo (aunque los reembolsos enviados en 2018 fueron mayores que en cualquier otro año desde 2011, debido en parte al aumento Primas en el mercado individual para 2017). Cada año, CMS publica datos que muestran los montos totales de reembolso y los descuentos promedio para los hogares en cada estado que recibieron reembolsos. En los primeros siete años, los reembolsos de MLR han devuelto casi $ 4 mil millones a los consumidores:

En 2018, la persona promedio que recibió un reembolso de MLR obtuvo $ 119, pero varió considerablemente de un estado a otro. Las personas en Minnesota que obtuvieron reembolsos recibieron un promedio de $ 479, mientras que las personas en siete estados no obtuvieron ningún reembolso en absoluto, porque todas las aseguradoras en esos estados cumplían con los requisitos de MLR.

Las aseguradoras pasan varios meses cada año para determinar cuáles deberían ser sus primas para el próximo año, y los actuarios estatales y federales verifican dos veces las tasas propuestas. Pero los reclamos de salud pueden fluctuar significativamente de un año a otro, y las proyecciones que usan las aseguradoras no siempre terminan siendo precisas. Por lo tanto, los reembolsos de MLR sirven como respaldo, en caso de que las aseguradoras terminen sin tener que gastar el 80 por ciento (u 85 por ciento en el mercado de grandes grupos) de primas en costos médicos y mejoras de calidad.

Por ejemplo, en 2017, cuando las aseguradoras establecían tasas para el mercado individual para 2018, existía una incertidumbre considerable en cuanto a si la Administración de Trump seguiría proporcionando fondos federales para las reducciones de costos compartidos (CSR). En última instancia, la Administración terminó esa financiación, pero esa decisión se produjo apenas unas pocas semanas antes de que comenzara la inscripción abierta, y en la mayoría de los estados ya se habían establecido las tasas. En muchos casos, las aseguradoras se apresuraron a ajustar sus tasas en los días previos a la inscripción abierta, pero muchos estados ya habían aconsejado a las aseguradoras que basaran sus tasas en el supuesto de que la financiación de la RSE se cancelaría, con tasas de respaldo más bajas que se implementarían si no fuera así. No termines siendo el caso.

Pero en Louisiana, los reguladores notaron en septiembre de 2017 (un mes antes de que el gobierno federal eliminara los fondos de CSR) que las aseguradoras en el estado habían presentado las tasas basándose en el supuesto de que los fondos de CSR finalizarían, y no había un plan de respaldo para ajustar esas tasas si el gobierno federal decidió continuar brindando financiamiento de CSR a las aseguradoras. En su lugar, el estado aclaró que las reglas de MLR se usarían para resolverlas más adelante , ya que los afiliados recibirían reembolsos a partir de 2019, si terminaban teniendo una doble financiación para la RSE (a través de primas más altas y también de fondos federales directos).

En última instancia, eso no sucedió, ya que se eliminó la financiación de la RSE. Pero el enfoque de Louisiana de la situación es un ejemplo de cómo se pueden usar las reglas de MLR para garantizar que los consumidores estén protegidos en última instancia en situaciones en las que es incierto cómo las reclamaciones terminarán comparándose con los ingresos por primas.

¿Cómo cambiarían las propuestas de reforma de la salud de los demócratas las reglas de MLR?

En marzo de 2018, la Senadora Elizabeth Warren (D, Massachusetts) introdujo la Ley de Protección del Seguro de Salud del Consumidor , dirigida a estabilizar y proteger la cobertura de seguro de salud para los consumidores. La primera sección de la legislación requería aumentar los requisitos de MLR para el mercado individual y de grupos pequeños a un 85 por ciento, lo que los alinearía con los requisitos actuales de los grandes grupos.

Esta legislación fue copatrocinada por varios demócratas destacados del Senado, entre ellos Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin) y Kirsten Gillibrand (Nueva York), algunos de los cuales Se unió a Warren para entrar en la carrera presidencial de 2020. Pero la Ley de Protección del Seguro de Salud del Consumidor de Warren no ganó fuerza en el Senado en 2018.

La legislación sirve como una hoja de ruta para lo que a algunos legisladores progresistas les gustaría ver, por lo que es posible que podamos ver restricciones más estrictas para las aseguradoras en los próximos años. Pero también hay demócratas que apoyan un impulso hacia un sistema de pagador único que eliminaría por completo a los aseguradores privados, lo que también eliminaría la necesidad de los requisitos de MLR.

Para ser claros, muchas aseguradoras, especialmente en el mercado individual, han tenido MLR muy por encima del 80 por ciento en los últimos años. Algunos superaron el 100 por ciento, lo cual es claramente insostenible y es parte de la razón por la cual las primas aumentaron considerablemente en el mercado individual en 2017 y 2018; obviamente, las aseguradoras no pueden gastar más en reclamos de lo que cobran en primas.

Pero para algunas aseguradoras, un cambio a un requisito de MLR más alto en los mercados de grupos pequeños e individuales los obligaría a ser más eficientes. Sin embargo, en el otro lado de la moneda, las personas argumentan que las reglas de MLR no incentivan a las aseguradoras a presionar a los proveedores médicos (hospitales, médicos, fabricantes de medicamentos, etc.) a que reduzcan los costos generales, ya que las primas simplemente se pueden aumentar para mantener con el aumento de los costos de salud. Las aseguradoras solo tienen que gastar la mayor parte de esas primas en costos médicos, pero para los consumidores, las primas pueden continuar aumentando a niveles que son insostenibles sin el subsidio de primas.