Cómo se trata la leucemia

El tratamiento para la leucemia depende de muchos factores que incluyen el tipo y subtipo de la enfermedad, el estadio, la edad de la persona y la salud general. Dado que la leucemia es un cáncer de las células sanguíneas que viajan por todo el cuerpo, los tratamientos locales, como la cirugía y la radioterapia, se usan con poca frecuencia. En cambio, opciones como la quimioterapia agresiva, el trasplante de médula ósea / células madre, la terapia dirigida (inhibidores de la tirosina quinasa), los anticuerpos monoclonales, la inmunoterapia y otros se pueden usar solos o en combinación. Incluso un período de espera vigilante puede ser apropiado en algunos casos.

La mayoría de las personas con leucemia tendrán un equipo de profesionales médicos que los atenderán, con un especialista en trastornos de la sangre y cáncer (un hematólogo / oncólogo ) que liderará el grupo. Los tratamientos para la leucemia, especialmente la leucemia aguda, muy a menudo causan infertilidad. Por esta razón, las personas que deseen tener un hijo en el futuro deben hablar sobre la preservación de la fertilidad antes de que comience el tratamiento.

Enfoques por tipo de enfermedad

Antes de analizar los diferentes tipos de tratamientos, es útil comprender los enfoques iniciales comunes del tratamiento para los diferentes tipos de leucemia. Puede que le resulte útil concentrarse en el tipo con el que ha sido diagnosticado y luego pasar a las descripciones detalladas de cada opción.

Leucemia linfocítica aguda (ALL)

Con la leucemia linfocítica aguda (LLA), el tratamiento de la enfermedad puede durar varios años. Comienza con tratamiento de inducción y con el objetivo de remisión. Luego se administra quimioterapia de consolidación (varios ciclos) para tratar las células cancerosas restantes y reducir el riesgo de recaída. Alternativamente, algunas personas pueden recibir un trasplante de células madre hematopoyéticas (aunque con menos frecuencia que con la AML).

Después de la terapia de consolidación, se administra quimioterapia de mantenimiento (generalmente una dosis más baja) para reducir aún más el riesgo de recaída, con el objetivo de sobrevivir a largo plazo. Si se encuentran células de leucemia en el sistema nervioso central, la quimioterapia se administra directamente en el líquido espinal ( quimioterapia intratecal ). La radioterapia también se puede usar si la leucemia se ha diseminado al cerebro, la médula espinal o la piel. Para aquellos que tienen LLA positiva para el cromosoma Filadelfia, también se puede usar la terapia dirigida asparaginasa.

Desafortunadamente, los medicamentos de quimioterapia no penetran bien en el cerebro y la médula espinal debido a la presencia de la barrera hematoencefálica , una red estrecha de capilares que limita la capacidad de las toxinas (como la quimioterapia) para ingresar al cerebro. Por esta razón, muchas personas reciben tratamiento preventivo para evitar que las células leucémicas se queden en el sistema nervioso central.

Leucemia mielógena aguda (LMA)

De manera similar al tratamiento de la LLA, el tratamiento para la leucemia mielógena aguda (LMA) generalmente comienza con la quimioterapia de inducción. Después de lograr la remisión, se puede administrar más quimioterapia o, para las personas con alto riesgo de recaída, el trasplante de células madre. Entre los tratamientos para la leucemia, los de la AML tienden a ser los más intensos y suprimen el sistema inmunológico en la mayor medida posible. Los mayores de 60 años pueden ser tratados con quimioterapia menos intensa o cuidados paliativos, según el subtipo de leucemia y la salud general. La leucemia promielocítica aguda (APL) se trata con medicamentos adicionales y tiene un pronóstico muy bueno.

Leucemia linfocítica crónica

En las primeras etapas de la leucemia linfocítica crónica , un período de ausencia de tratamiento referido a una espera vigilante suele ser la mejor “opción de tratamiento”. Esta es a menudo la mejor opción, incluso si el recuento de glóbulos blancos es muy alto. Si se desarrollan ciertos síntomas, hallazgos físicos o cambios en los análisis de sangre, el tratamiento suele iniciarse con una combinación de quimioterapia y un anticuerpo monoclonal.

Leucemia mielógena crónica

Con la leucemia mielógena crónica (CML), los inhibidores de la tirosinasa quinasa (TKI, por sus siglas en inglés), un tipo de terapia dirigida, han revolucionado el tratamiento de la enfermedad y han resultado en una mejora dramática de la supervivencia en las últimas dos décadas. Estos medicamentos se dirigen a la proteína BCR-ABL que hace que las células cancerosas crezcan. Para aquellos que desarrollan resistencia a dos o más de estos medicamentos, se aprobó un medicamento de quimioterapia más reciente en 2012. El interferón pegilado (un tipo de inmunoterapia) se puede usar para aquellos que no toleran los TKI. En el pasado, el trasplante de células madre hematopoyéticas era el tratamiento de elección para la CML, pero ahora se usa con menos frecuencia y principalmente en personas más jóvenes con la enfermedad.

Espera vigilante

La mayoría de las leucemias se tratan de manera agresiva cuando se diagnostican, con la excepción de la CLL. Muchas personas con este tipo de leucemia no requieren tratamiento en las primeras etapas de la enfermedad, y un período de espera vigilante o vigilancia activa se considera una opción de tratamiento estándar viable.

La espera vigilante no significa lo mismo que el tratamiento anterior y no reduce la supervivencia cuando se usa apropiadamente. En cambio, los recuentos sanguíneos se realizan cada pocos meses y el tratamiento se inicia si se presentan síntomas constitucionales (fiebre, sudores nocturnos, fatiga, pérdida de peso superior al 10 por ciento de la masa corporal), fatiga progresiva, insuficiencia progresiva de la médula ósea (con un bajo nivel de glóbulos rojos). o recuento de plaquetas), aparecen ganglios linfáticos dolorosamente agrandados, un hígado y / o bazo significativamente agrandados, o un recuento muy alto de glóbulos blancos.

Quimioterapia

La quimioterapia es el pilar del tratamiento para las leucemias agudas y, a menudo, se combina con un anticuerpo monoclonal para la CLL. También se puede usar para la CML que se ha vuelto resistente a la terapia dirigida.

La quimioterapia funciona al eliminar las células que se dividen rápidamente, como las células cancerosas, pero también puede afectar a las células normales que se dividen rápidamente, como las de los folículos pilosos. La mayoría de las veces se administra como quimioterapia de combinación (dos o más medicamentos), con diferentes medicamentos que funcionan en diferentes lugares del ciclo celular. Los medicamentos de quimioterapia elegidos y la forma en que se usan difieren según el tipo de leucemia que se esté tratando.

Quimioterapia de inducción

La quimioterapia de inducción es a menudo la primera terapia que se usa cuando a una persona se le diagnostica leucemia aguda. El objetivo de este tratamiento es reducir el nivel de células leucémicas en la sangre a niveles indetectables. Esto no significa que el cáncer esté curado, sino solo que no se puede detectar cuando se observa una muestra de sangre.

El otro objetivo de la terapia de inducción es reducir la cantidad de células cancerosas en la médula ósea para que pueda reanudarse la producción normal de los diferentes tipos de células sanguíneas. Desafortunadamente, se necesita más tratamiento después de la terapia de inducción para que el cáncer no se repita.

Con la AML, una terapia de inducción común se denomina protocolo 3 + 7 . Esto incluye tres días de antraciclina, ya sea Idamicina (idarubicina) o Cerubidina (daunorubicina), junto con siete días de una infusión continua de Cytosar U o Depocyt (citarabina). Estos medicamentos a menudo se administran a través de un catéter venoso central en el hospital (las personas suelen ser hospitalizadas durante las primeras cuatro a seis semanas de tratamiento). Para los más jóvenes, la mayoría logrará la remisión.

Con la ALL, la quimioterapia generalmente incluye una combinación de cuatro medicamentos:

  • Una antraciclina, generalmente cerubidina (daunorubicina) o adriamicina (doxorubicina)
  • Oncovin (vincristina)
  • Prednisona (un corticosteroide)
  • Una asparaginasa: Elspar o L-Asnase (asparaginase) o Pegaspargase (Peg asparaginase)

Las personas con LLA positiva para el cromosoma Filadelfia y aquellas mayores de 60 años también pueden tratarse con un inhibidor de la tirosina quinasa, como Sprycel (dasatinib). Una vez que se logra la remisión, se usa un tratamiento preventivo para el sistema nervioso central para evitar que las células leucémicas permanezcan en el cerebro y la médula espinal.

Con la leucemia promielocítica aguda (APL), la terapia de inducción también incluye el medicamento ATRA (ácido todo-trans-retinoico), algunas veces combinado con Trisenox o ATO (trióxido arsénico).

Si bien la terapia de inducción a menudo logra una remisión completa, se necesita más terapia para que la leucemia no se repita.

Consolidación e Intensificación de la Quimioterapia.

Con las leucemias agudas, las opciones después de la quimioterapia de inducción y la remisión incluyen quimioterapia adicional (quimioterapia de consolidación) o quimioterapia de dosis alta más trasplante de células madre. Con la AML, el tratamiento más común es de tres a cinco ciclos de quimioterapia adicional, aunque, para las personas con enfermedad de alto riesgo, a menudo se recomienda un trasplante de células madre. Con la ALL, a la quimioterapia de consolidación generalmente le sigue la quimioterapia de mantenimiento, pero algunas personas también pueden recomendar un trasplante de células madre.

Quimioterapia de mantenimiento (para TODOS)

Con la ALL, la quimioterapia adicional después de la inducción y la consolidación a menudo es necesaria para reducir el riesgo de recaída y mejorar la supervivencia a largo plazo. Los medicamentos que se usan con frecuencia incluyen metotrexato o 6-MP (6-mercaptopurina).

Quimioterapia para la CLL

Cuando se presentan síntomas en la CLL, generalmente se recomienda una combinación del medicamento de quimioterapia Fludara (fludarabina) con o sin Cytoxan (ciclofosfamida) junto con un anticuerpo monoclonal como Rituxan (rituximab). Como alternativa, el medicamento de quimioterapia Treanda o Bendeka (bendamustina) se puede usar con un anticuerpo monoclonal. 

Quimioterapia para la CML

El pilar del tratamiento para la CML son los anticuerpos monoclonales, pero en ocasiones puede recomendarse la quimioterapia. Se pueden usar medicamentos como Hydrea (hydroxyurea), Ara-C (cytarabine), Cytoxan (cyclophosphamide), Oncovin (vincristine), o Myleran (busulfan) para disminuir un recuento de glóbulos blancos muy alto o bazo agrandado.

En 2012, se aprobó un nuevo medicamento de quimioterapia, Synribo (omacetaxina), para la CML que ha progresado a la fase acelerada y se ha vuelto resistente a dos o más inhibidores de la tirosina quinasa o tiene la mutación T3151.

Efectos secundarios

Los efectos secundarios comunes de la quimioterapia pueden variar con los diferentes medicamentos utilizados, pero pueden incluir:

  • Daño tisular: las antraciclinas son vesicantes y pueden causar daño tisular si se filtran en los tejidos que rodean el lugar de la infusión.
  • Supresión de la médula ósea: el daño a las células que se dividen rápidamente en la médula ósea a menudo produce niveles bajos de glóbulos rojos ( anemia inducida por quimioterapia ), glóbulos blancos como neutrófilos ( neutropenia inducida por quimioterapia ) y plaquetas ( trombocitopenia inducida por quimioterapia ) . Debido a un bajo recuento de glóbulos blancos, tomar precauciones para reducir el riesgo de infecciones es extremadamente importante.
  • Caída del cabello: la pérdida del cabello es común , no solo lo que está en la parte superior de la cabeza, sino las cejas, las pestañas y el vello púbico.
  • Náuseas y vómitos: si bien es un efecto secundario temido, los medicamentos para tratar y prevenir los vómitos asociados con la quimioterapia han reducido esto significativamente.
  • Úlceras bucales: las úlceras bucales  son comunes, aunque los cambios en la dieta, así como los enjuagues bucales, pueden mejorar la comodidad. También pueden ocurrir cambios en el gusto.
  • Orina roja: los medicamentos antraciclina fueron acuñados como “diablos rojos” por este efecto secundario común. La orina puede ser de color rojo brillante a naranja en apariencia, comenzando poco después de la infusión y durando aproximadamente un día después de que esté completa. Aunque quizás sorprendente, no es peligroso.
  • Neuropatía periférica: pueden producirse entumecimiento, hormigueo y dolor en una distribución de “medias y guantes” (tanto en los pies como en las manos), especialmente con medicamentos como Oncovin.
  • Síndrome de lisis tumoral: la rápida descomposición de las células leucémicas puede ocasionar una afección conocida como síndrome de lisis tumoral. Los hallazgos incluyen niveles altos de potasio, ácido úrico, nitrógeno ureico en sangre (BUN) y niveles de fosfato en la sangre. El síndrome de lisis tumoral es menos problemático que en el pasado y se trata con líquidos y medicamentos intravenosos para reducir el nivel de ácido úrico.
  • Diarrea

Dado que muchas personas que desarrollan leucemia son jóvenes y se espera que sobrevivan al tratamiento, los efectos tardíos del tratamiento que pueden ocurrir años o décadas después del tratamiento son motivo de especial preocupación. Los posibles efectos secundarios a largo plazo de la quimioterapia pueden incluir un mayor riesgo de enfermedad cardíaca, cánceres secundarios e infertilidad, entre otros.

Terapia dirigida

Las terapias dirigidas son medicamentos que funcionan dirigiéndose específicamente a las células cancerosas o vías involucradas en el crecimiento y la división de las células cancerosas. A diferencia de los medicamentos de quimioterapia, que pueden afectar tanto a las células cancerosas como a las células normales en el cuerpo, las terapias dirigidas se centran en mecanismos que apoyan el crecimiento de un cáncer específicamente. Por esta razón, pueden tener menos efectos secundarios que la quimioterapia (pero no siempre).

A diferencia de los medicamentos de quimioterapia que son citotóxicos (causan la muerte de las células), las terapias dirigidas controlan el crecimiento del cáncer pero no destruyen las células cancerosas. Si bien pueden mantener un cáncer bajo control durante años o incluso décadas, como suele ser el caso de la CML, no son una cura para el cáncer.

Además de las terapias dirigidas que se mencionan a continuación, hay varios medicamentos que se pueden usar para la leucemia que ha recaído o las leucemias que albergan mutaciones genéticas específicas.

Inhibidores de la tirosina quinasa (TKI) para la CML

Los inhibidores de la tirosina (TKI, por sus siglas en inglés) son medicamentos que atacan enzimas llamadas tirosina quinasas para interrumpir el crecimiento de las células cancerosas.

Con la CML, los TKI han revolucionado el tratamiento y han mejorado enormemente la supervivencia en las últimas dos décadas. El uso continuado de los medicamentos a menudo puede resultar en la remisión a largo plazo y la supervivencia con CML. Los medicamentos actualmente disponibles incluyen:

  • Gleevec (imatinib)
  • Bosullif (bosutinib)
  • Sprycel (dasatinib)
  • Tasigna (nilotinib)
  • Iclusig (ponatinib)

Inhibidores de quinasa para todos

Con la ALL de alto riesgo, se pueden usar los TKIs Sprycel o Jakafi (ruxolitinib).

Inhibidores de quinasa para la CLL

Además de los anticuerpos monoclonales que son el pilar del tratamiento, los inhibidores de la quinasa se pueden usar para la CLL. Las drogas incluyen:

  • Imbruvica (ibrutinib): este medicamento que inhibe la tirosina quinasa de Bruton puede ser eficaz para la CLL difícil de tratar.
  • Zydelig (idelalisib): este medicamento bloquea una proteína (P13K) y se puede usar cuando otros tratamientos no funcionan.
  • Venclextra (venetoclax): este medicamento bloquea una proteína (BCL-2) y se puede usar en la segunda línea para tratar la CLL.

Anticuerpos monoclonicos

Los anticuerpos monoclonales son similares a los anticuerpos con los que muchas personas están familiarizadas que atacan los virus y las bacterias, pero en su lugar son artificiales y están diseñadas para atacar las células cancerosas.

Para la CLL, los anticuerpos monoclonales son un pilar del tratamiento, a menudo combinados con quimioterapia. Estos medicamentos se dirigen a una proteína (CD20) que se encuentra en la superficie de las células B. Las drogas actualmente aprobadas incluyen:

  • Rituxan (rituximab)
  • Gazyva (obinutuzumab)
  • Arzerra (ofatumumab)

Estos medicamentos pueden ser muy efectivos, aunque no funcionan tan bien para las personas con una mutación o eliminación en el cromosoma 17.

Para la LLA de células B refractarias, se pueden usar los anticuerpos monoclonales Blincyto (blinatumomab) o Besponsa (inotuzumab).

Inhibidores del proteasoma

Para la LLA refractaria en niños, se puede usar el inhibidor de proteasoma Velcade (bortezomib).

Inmunoterapia

Existe una amplia gama de tratamientos que se incluyen en la categoría general de inmunoterapia . Estos medicamentos funcionan utilizando el sistema inmunológico o los principios del sistema inmunitario para combatir el cáncer.

Terapia de células T CAR

La terapia de células T CAR (terapia de células T con receptor de antígeno quimérico) o terapia génica utiliza las propias células que combaten el cáncer (células T) de una persona. En este procedimiento, las células T se extraen del cuerpo y se modifican para dirigirse a una proteína en la superficie de las células de leucemia. Luego se les permite multiplicarse antes de ser inyectados nuevamente en el cuerpo, donde a menudo eliminan las células leucémicas en unas pocas semanas.

En 2017, el medicamento Kymriah (tisagenlecleucel) recibió la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de los EE. UU. Para niños y adultos jóvenes con LLA de células B u otros tipos de LLA recurrentes.