Diferencias entre el copago y el coseguro de salud

¿Cuál es la diferencia entre un copago y un coseguro? Tanto el copago como el coseguro ayudan a las compañías de seguros de salud a ahorrar dinero (y, por lo tanto, mantienen sus primas más bajas) al hacer que usted sea responsable de parte de sus facturas de atención médica. Ambas son formas de costo compartido , lo que significa que usted paga parte del costo de su atención y la compañía de seguros de salud paga parte del costo de su atención. La diferencia entre copago y coseguro está en:

  • Cómo se reparte la parte del costo entre usted y su compañía de seguro médico, incluida la frecuencia con la que tiene que pagar.
  • El monto del riesgo financiero al que cada uno lo expone.

Cómo funciona un copago

Un copago es un monto fijo que usted paga cada vez que utiliza un tipo particular de servicio de atención médica. Por ejemplo, podría tener un copago de $ 40 para ver a un médico de atención primaria y un copago de $ 20 para surtir una receta. Mientras permanezca dentro de la red y cumpla con los requisitos de autorización previa que tiene su plan, pague el monto del copago, su compañía de seguro de salud pagará el resto de la factura, y eso es todo. Su copago para ese servicio en particular no cambia sin importar cuánto cobra el médico, o cuánto cuesta la receta (aunque los medicamentos más caros tienden a estar en niveles más altos de copago, y los medicamentos más costosos a menudo tienen coseguro en lugar Discutiré en un minuto).

A diferencia de un deducible que solo se paga una vez al año (o una vez por período de beneficios , si está inscrito en Medicare), usted paga el copago cada vez que usa ese tipo de servicio de atención médica.

Ejemplo

Si tiene un copago de $ 40 para las visitas al consultorio del médico y ve al médico tres veces por su esguince de tobillo, tendrá que pagar $ 40 por cada visita, por un total de $ 120.

Cómo funciona el coseguro

Con el coseguro, usted paga un porcentaje del costo de un servicio de atención médica, generalmente después de haber alcanzado su deducible, y solo tiene que continuar pagando el coseguro hasta que haya alcanzado el máximo de desembolso de su plan para el año. Su compañía de seguros de salud paga el resto del costo. Por ejemplo, si tiene un coseguro del 20 por ciento por hospitalización, esto significa que usted paga el 20 por ciento del costo de la hospitalización, y su aseguradora de salud paga el otro 80 por ciento.

Como las compañías de seguros de salud negocian las tarifas con descuento de sus proveedores dentro de la red , usted paga el coseguro sobre la tarifa con descuento . Por ejemplo, si necesita una MRI, la instalación de MRI puede tener una tasa estándar de $ 600. Pero, dado que su compañía de seguros de salud ha negociado una tasa de descuento de $ 300, su costo de coseguro sería el 20 por ciento de la tasa de descuento de $ 300, o $ 60.

Cargar un coseguro con la tarifa completa en lugar de la tarifa con descuento es un error de facturación común que le costará más de lo que debería pagar. Si su plan usa coseguro, querrá asegurarse de que la factura se envíe primero a su compañía de seguros de salud para cualquier ajuste aplicable, y luego se le facturará su parte (en lugar de pagar su porcentaje por adelantado en ese momento). de servicio).Cómo calcular el coseguro de su plan de salud

Pros y contras del copago frente al coseguro

La ventaja de un copago es que no hay ninguna sorpresa sobre cuánto le costará un servicio. Si su copago es de $ 40 para ver al médico, usted sabe exactamente cuánto deberá pagar incluso antes de hacer la cita. Por otro lado, si el servicio en realidad cuesta menos que el copago, todavía tiene que pagar el copago completo (esto puede ocurrir en el caso de las recetas genéricas, que pueden tener un costo minorista tan bajo que el copago de su plan de salud para el Nivel 1). los medicamentos pueden ser más altos que el costo minorista de los medicamentos). Si está viendo al médico con frecuencia o está surtiendo muchas recetas, los copagos pueden sumarse rápidamente.

El coseguro es más riesgoso para usted ya que no sabrá exactamente cuánto deberá hasta que se realice el servicio.

Por ejemplo, puede obtener un estimado de $ 6000 para su próxima cirugía. Como tiene un coseguro del 20 por ciento, su parte del costo debe ser de $ 1200. Pero, ¿qué pasa si el cirujano encuentra un problema inesperado durante la cirugía y también tiene que solucionarlo? Su factura de cirugía podría llegar a $ 10,000 en lugar del estimado original de $ 6000. Ya que su coseguro es el 20 por ciento del costo, ahora debe $ 2000 en lugar de los $ 1200 que había planeado (el desembolso máximo de su plan de salud limitará el monto que debe pagar en un año determinado, por lo que no es riesgo ilimitado).

A las compañías de seguros les gusta el coseguro porque saben que tendrá que asumir una mayor parte del costo de la atención costosa bajo un acuerdo de coseguro que si tuviera que pagar un copago simple. Esperan que lo motive a asegurarse de que realmente necesite esa prueba o procedimiento costoso, ya que su parte del costo puede ser una gran cantidad de dinero, incluso si es solo el 20% o el 30% de la factura.

¿Cuándo se aplica el deducible?

La mayoría de los planes de seguro de salud tienen un deducible que debe cumplirse antes de que comience la división del coseguro. Eso significa que usted pagará el 100 por ciento del costo negociado del plan por su tratamiento médico hasta que alcance el deducible, y luego se aplicará la división del coseguro hasta que cumple con su máximo de desembolso para el año.

Ejemplo

Si su plan tiene un deducible de $ 1,000 y luego un coseguro de 80/20, pagará los primeros $ 1,000 por los servicios que se aplican al deducible (que generalmente no incluye ningún servicio para el cual se aplica un copago) y luego comenzará Pague el 20 por ciento de sus costos posteriores, y la compañía de seguros pagará el 80 por ciento. Continuará así hasta que alcance el máximo de desembolso. Cuando esto suceda, la compañía de seguros comenzará a pagar el 100 por ciento de sus costos cubiertos por el resto del año.

Los copagos generalmente se aplican desde el principio, incluso si aún no ha alcanzado su deducible, ya que tienden a aplicarse a los servicios que están separados del deducible. Es posible que su plan tenga un deducible y un coseguro que se apliquen a la atención de pacientes hospitalizados, pero los copagos que se aplican a las visitas al consultorio y las recetas. 

Sin embargo, hay algunos planes que están diseñados para que primero tenga que pagar el deducible y luego comience a tener copagos para ciertos servicios. Por lo tanto, su plan podría aplicar todos los cargos ( excepto la atención preventiva ) a su deducible, y pedirle que los pague por completo hasta que alcance el deducible. En ese momento, el plan podría comenzar a tener un copago de $ 30 por visitas al consultorio. Con un plan como ese, pagaría el precio completo por una visita al consultorio antes de alcanzar el deducible (y la cantidad que pague se contabilizaría para el deducible), pero solo pagaría $ 30 por una visita al consultorio después de cumplir con el deducible, y su compañía de seguros pagaría el resto del costo de esa visita.

Existe una gran variación de un plan de salud a otro, así que lea la letra pequeña de su plan para comprender cómo funciona su deducible: ¿cuánto es? ¿Qué cuenta para ello? ¿Recibe copagos por ciertos servicios antes de alcanzar el deducible? ¿Su plan comienza a ofrecer copagos después de alcanzar el deducible? Estas son todas las preguntas que querrá comprender antes de tener que usar su cobertura.

Cómo se usan juntos un copago y un coseguro

Por lo general, no tiene que pagar un copago ni un coseguro en el mismo servicio de atención médica. Por ejemplo, sería inusual pagar un copago de $ 40 por una visita al consultorio del médico, y luego también tendría que pagar un coseguro del 20 por ciento del costo en esa misma visita. Sin embargo, no es ilegal que las aseguradoras de salud lo exijan. Lea cuidadosamente el resumen de beneficios cuando elija un plan de salud para saber si un plan de salud requiere esta doble forma de costo compartido.

Podría terminar pagando simultáneamente un copago y un coseguro para diferentes partes de un servicio de atención médica complejo. A continuación le explicamos cómo podría funcionar esto: Digamos que tiene un copago de $ 50 para las visitas al médico mientras está en el hospital y un 30 por ciento de coseguro por hospitalización. Si el médico lo visita cuatro veces en el hospital, terminaría debiendo un copago de $ 50 por cada una de esas visitas, un total de $ 200 en cargos de copago. También le deberá al hospital un pago de coseguro del 30 por ciento por su parte de la factura del hospital. Puede parecer que le piden que pague un copago y un coseguro por la misma estadía en el hospital. Pero, realmente está pagando un copago por los servicios del médico y el coseguro por los servicios del hospital, que se facturan por separado.

Del mismo modo, si tiene un copago para la visita al consultorio, generalmente solo cubre la visita al consultorio. Si su médico le extrae sangre durante la visita y la envía a un laboratorio, podría terminar recibiendo una factura por el trabajo de laboratorio, aparte del copago que pagó para ver al médico. Es posible que deba pagar el costo total del trabajo de laboratorio (si aún no ha alcanzado su deducible) o simplemente que deba pagar un porcentaje del costo (es decir, coseguro) si ya ha alcanzado su deducible. Pero de cualquier manera, es probable que esto sea adicional al copago que pagó por la visita al consultorio.

Algunos planes de salud tienen copagos que se aplican en algunas situaciones, pero se eximen en otras. Un ejemplo común son los copagos que se aplican a las visitas a la sala de emergencias, pero se eximen si usted termina ingresado en el hospital. Bajo este tipo de plan, una visita a la sala de emergencias que no resulte en una admisión al hospital podría ser un copago de $ 100. Pero si la situación es lo suficientemente grave como para que termine siendo hospitalizado, no tendría que pagar el copago de $ 100, sino que tendría que pagar su deducible y coseguro (para la visita completa al hospital, incluido su tiempo en la sala de emergencias y su tiempo como paciente admitido), hasta el máximo de desembolso de su plan.

Copagos y coseguros para medicamentos recetados

La diferencia entre copago y coseguro puede ser especialmente confusa con la cobertura de medicamentos recetados. La mayoría de las aseguradoras de salud tienen un formulario de medicamentos que le indica qué medicamentos cubre el plan de salud y qué tipo de costo compartido se requiere. El formulario coloca los medicamentos en diferentes categorías de precios, o niveles, y requiere un acuerdo de costo compartido diferente para cada nivel.

Por ejemplo, el nivel más bajo podría ser medicamentos genéricos y medicamentos comunes, más antiguos y baratos. Ese nivel puede requerir un copago de $ 15 para un suministro de 90 días de un medicamento. El segundo nivel podría ser medicamentos de marca más caros y requerir un copago de $ 35 por un suministro de 90 días. Pero el nivel superior (en la mayoría de los planes de salud, este es el Nivel 4 o el 5, pero algunos planes de salud dividen los medicamentos en hasta seis niveles) pueden ser medicamentos especializados realmente costosos que cuestan miles de dólares por dosis.

Para este nivel, el plan de salud puede abandonar el copago del costo compartido que utiliza en los niveles más bajos y cambiar a un coseguro de entre 20 y 50 por ciento. El coseguro de los medicamentos de nivel más caro le permite a la aseguradora limitar su riesgo financiero transfiriendo una parte más grande del costo del medicamento a usted. Esto puede ser confuso ya que la mayoría de sus recetas requerirán un copago fijo, pero las recetas más caras, los medicamentos de primer nivel, requerirán un porcentaje de coseguro en lugar de un copago.

Si se encuentra en esta situación y enfrenta la posibilidad de tener que pagar miles de dólares al mes por medicamentos especializados, le complacerá saber que una vez que haya alcanzado el máximo de desembolso de su plan para el año, su El plan de salud comenzará a pagar el 100 por ciento del costo de los medicamentos durante el resto del año.