¿Cuál es la diferencia entre Medicaid y Obamacare?

Técnicamente, Obamacare  es solo un apodo para la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA). Inicialmente fue utilizado en un sentido peyorativo por los opositores de la ley, pero el presidente Obama adoptó la terminología en 2012 , y ha sido utilizado desde entonces tanto por los opositores como por los partidarios de la ACA.

Dado que Obamacare es sinónimo de ACA, incluye todos los cambios regulatorios que se aplican al mercado de seguro de salud individual (tanto dentro como fuera de intercambio, todos los nuevos planes médicos principales son compatibles con ACA), así como los cambios que se aplican a la Mercados de grupos pequeños y grupos grandes. También abarca la expansión de Medicaid, que es una piedra angular de la ACA. Además, incluye el mandato individual y los mandatos de los empleadores, los “bastones” de la ACA para alentar a las personas a obtener cobertura, junto con los subsidios a las primas, las “zanahorias”, que hacen que la cobertura sea más asequible en los intercambios de seguros de salud.

Aunque los legisladores republicanos y la Administración Trump impulsaron la derogación de numerosas partes de la ACA a lo largo de 2017, la única parte de la ley que finalmente fue derogada fue la sanción de mandato individual , y esa derogación no entrará en vigencia hasta 2019. La ley de impuestos del Partido Republicano  (la Ley de Recortes de Impuestos y Empleos) que se promulgó en diciembre de 2017 acabará eliminando la pena de mandato individual, pero la pena aún se aplicará (a principios de 2019) en las declaraciones de impuestos de las personas que no tienen seguro en 2018.

Por lo tanto, la ACA permanece completamente intacta en 2018, y es probable que la mayoría de las partes estén intactas en 2019 y más allá.

Uso típico del término Obamacare

Aunque el término Obamacare abarca técnicamente a todos los ACA, las personas generalmente lo utilizan para referirse a los planes de seguros de salud de mercado individuales vendidos en los intercambios de seguros de salud . Por lo tanto, a los efectos de este artículo, utilizaremos esa palabra y veremos la diferencia entre esos planes y Medicaid.

La diferencia más importante entre Medicaid y Obamacare es que las compañías privadas de seguros de salud ofrecen planes de salud de Obamacare, mientras que Medicaid es un programa del gobierno.

Planes privados de Obamacare contra Medicaid administrado por el gobierno

Medicaid, el programa de seguro de salud del gobierno para residentes de los Estados Unidos de bajos ingresos, es un programa de asistencia social como los cupones de alimentos SNAP o la Asistencia Temporal para Familias Necesitadas.

El término Obamacare se usa generalmente para describir el seguro de salud privado comprado a través de los intercambios de seguro de salud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Los planes de seguro de salud de Obamacare son ofrecidos por compañías de seguro de salud como Blue Cross, Kaiser Permanente, Molina, Aetna, Cigna, Wellpoint y otras. Los planes de salud de Obamacare no son administrados por el gobierno, pero deben cumplir con varias regulaciones gubernamentales. 

Sin embargo, vale la pena señalar que más de las tres cuartas partes de los afiliados de Medicaid en todo el país tienen planes de atención médica administrada, lo que significa que su seguro es administrado por aseguradores privados que también venden seguros comerciales a personas y empresas. Esos planes operan a través de un contrato con el gobierno estatal para proporcionar beneficios de Medicaid.

Esto puede confundir a la gente y se complica por el hecho de que en la mayoría de los estados, el programa de Medicaid no tiene “Medicaid” en su nombre (Apple Health en Washington, por ejemplo, y BadgerCare Plus en Wisconsin).

Quién obtiene Medicaid vs. Obamacare

Es más difícil obtener Medicaid que obtener un plan de salud de Obamacare.

Si usted es un residente legal de los Estados Unidos, puede comprar un plan de seguro de salud privado Obamacare a través de su intercambio de seguro de salud ACA siempre y cuando no sea elegible para Medicare . Si su ingreso está entre el 100 y el 400 por ciento del nivel federal de pobreza (FPL), puede calificar para un subsidio que le ayuda a pagar parte de sus primasmensuales de seguro de salud  (tenga en cuenta que el umbral más bajo para la elegibilidad del subsidio es del 139 por ciento del nivel de pobreza en los estados que han ampliado Medicaid ; en esos estados, Medicaid está disponible para personas con ingresos de hasta el 138 por ciento del nivel de pobreza).

Si su ingreso es superior al 400 por ciento del FPL o inferior al 100 por ciento del FPL, no recibirá ayuda para pagar el seguro de salud que se vende en los intercambios de Obamacare, pero puede comprar un plan de Obamacare de todos modos. En este caso, usted será responsable de pagar el 100 por ciento de la prima mensual.

Tenga en cuenta que los inmigrantes legalmente presentes con ingresos por debajo del nivel de pobreza son elegibles para los subsidios de primas si no son elegibles para Medicaid debido al período de espera de cinco años de Medicaid para inmigrantes recientes.

Los criterios para obtener Medicaid son estrictos y varían de estado a estado. La intención original de la ACA era que todos los residentes legales con ingresos de hasta el 138 por ciento del FPL obtendrían cobertura de Medicaid de forma gratuita. Sin embargo, una decisión del Tribunal Supremo tomada de conformidad con esta parte de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio es opcional. Esto dio lugar a un sistema confuso en el que algunos estados tienen criterios de elegibilidad de Medicaid muy estrictos porque sus líderes optaron por no ampliar la cobertura de Medicaid, pero otros estados tienen criterios de elegibilidad de Medicaid más indulgentes porque sus líderes optaron por la expansión de la ACA en Medicaid.

A partir de 2018, hay 19 estados que no han ampliado Medicaid. Aproximadamente 2.4 millones de personas en 18 de esos estados se encuentran en lo que se conoce como la brecha de cobertura: sus ingresos son demasiado bajos para los subsidios en el intercambio (bajo el nivel de pobreza), pero tampoco son elegibles para Medicaid.

Si vive en un estado que tiene cobertura de Medicaid ampliada, será elegible para Medicaid si su ingreso bruto ajustado modificado no supera el 138% del FPL. Esta cobertura de Medicaid generalmente es gratuita para usted, aunque algunos estados cobran una pequeña prima mensual por la cobertura para personas con ingresos por encima del nivel de pobreza.

Si vive en un estado que no ha ampliado la cobertura de Medicaid, deberá cumplir con los criterios de elegibilidad más antiguos y estrictos. Estos criterios más estrictos varían de estado a estado. Incluyen criterios de bajos ingresos y pueden requerir que usted sea miembro de un grupo médicamente vulnerable, como los ancianos, los discapacitados, los ciegos, los niños, las mujeres embarazadas y los padres o cuidadores adultos de niños pequeños.

Por ejemplo, si usted es un hombre sano de 30 años sin hijos, con un ingreso de $ 10,000 por año, si califica o no para Medicaid depende de en qué estado reside. Si vive en un estado que amplió la cobertura de Medicaid Para todos los que ganan hasta el 138 por ciento de FPL, recibirá Medicaid porque cumple con los criterios de ingresos. Si vive en un estado que no amplió la cobertura de Medicaid, no será elegible para Medicaid, aunque su ingreso sea bajo, ya que no es discapacitado, anciano, ciego o el padre de un niño pequeño.

Wisconsin es una excepción; el estado no ha aceptado fondos federales para expandir Medicaid, pero proporcionan Medicaid a los residentes con ingresos hasta el nivel de pobreza, por lo que no hay una brecha de cobertura en Wisconsin.

Diferencias en el período de inscripción

Las personas elegibles pueden inscribirse en Medicaid durante todo el año. Pero la inscripción en los planes Obamacare solo está disponible durante la inscripción abierta anual  o si cumple con los criterios de elegibilidad para un período de inscripción especial limitado . De lo contrario, tendrá que esperar hasta el próximo período de inscripción abierta para solicitar un plan Obamacare. Tenga en cuenta que esto es cierto independientemente de si se está inscribiendo a través del intercambio o fuera del intercambio; los planes vendidos fuera del mercado también cumplen con la ley ACA y tienen las mismas ventanas de inscripción limitada; Nevada es una excepción, donde los planes de cambio se venden durante todo el año, pero con un período de espera de 90 días antes de que la cobertura entre en vigencia.

Cuando solicita un plan Obamacare durante la inscripción abierta (programado para ejecutarse cada otoño del 1 de noviembre al 15 de diciembre), la cobertura no entrará en vigencia hasta el 1 de enero del año siguiente. Por ejemplo, si se inscribe en un plan Obamacare durante la inscripción abierta en otoño de 2018, la cobertura de su plan Obamacare entrará en vigencia el 1 de enero de 2019 (existen diferentes reglas de fecha efectiva que se aplican en algunos casos cuando las personas solicitan como resultado de un evento de clasificación , tales como el nacimiento de un niño).

Sin embargo, cuando solicita Medicaid y es aceptado en el programa de Medicaid, no hay un período de espera antes de que su cobertura entre en vigencia.

Diferencias de cobertura retroactiva

En algunos casos, la cobertura de Medicaid puede ser retroactiva. Por ejemplo, si está embarazada de 5 meses cuando solicita y recibe cobertura de Medicaid, es posible que Medicaid pague la atención prenatal que recibió durante los meses 1 a 4 de su embarazo, incluso antes de solicitar Medicaid. Esto no es cierto con respecto a los planes de seguro de salud privados que se venden en las bolsas de Obamacare.

Cabe destacar que la Administración de Trump ha comenzado a aprobar las solicitudes de exención de los estados que desean finalizar la cobertura retroactiva bajo Medicaid. Sin la cobertura retroactiva, Medicaid se vuelve más similar al seguro de salud privado en términos de cuándo la cobertura puede entrar en vigencia.

Diferencias de costos compartidos

En la mayoría de los casos, Medicaid no requiere mucho en cuanto a copagos, coseguros o deducibles . Dado que Medicaid está destinado a personas con ingresos muy bajos, cualquier otra cosa que no sea una pequeña cantidad de costos compartidos no será asequible para los beneficiarios de Medicaid y presentará una posible barrera para la atención.

Por otro lado, los planes de salud de Obamacare vienen con deducibles, copagos y coseguros. Debido a que un deducible de varios miles de dólares puede ser difícil de pagar para las personas con ingresos modestos, existe un subsidio de costo compartido disponible para aquellos que ganan menos del 250 por ciento del FPL, lo que ayuda a reducir estos gastos de costo compartido. Aquellos que ganan más del 250 por ciento de FPL son responsables del monto total de cualquier costo compartido requerido por su plan de salud Obamacare.

Combinando cobertura

Es perfectamente legal y beneficioso tener cobertura tanto de Medicare como de Medicaid al mismo tiempo si es elegible para ambos. De hecho, incluso hay un nombre para las personas que tienen ambos: elegibilidad dual .

Sin embargo, generalmente no hay beneficios de tener un plan de seguro de salud Obamacare y Medicare. Es ilegal que una aseguradora privada le vendaun plan de mercado individual después de ser elegible para Medicare, aunque no pueden obligarlo a renunciar a un plan de Obamacare que ya tiene cuando es elegible para Medicare. Pero en ese caso, perderá cualquier subsidio de prima que reciba una vez que sea elegible para Medicare, y tampoco habrá coordinación de beneficios entre Medicare y el mercado individual.

Generalmente se recomienda que los afiliados de Obamacare abandonen su cobertura individual una vez que sean elegibles para Medicare.

Tenga en cuenta que este proceso no es automático; Tiene que iniciar la cancelación de su plan de Obamacare usted mismo. Cuando se convierta en elegible para Medicare, deberá coordinar la cancelación de su póliza de seguro de salud Obamacare con el inicio de su cobertura de Medicare. Esto es cierto ya sea que se inscriba en las Partes A y B originales de Medicare , o en un plan Medicare Advantage de la Parte C de Medicare . 

¿Por qué decir que la diferencia es difícil?

Comprender la diferencia entre Medicaid y Obamacare puede ser confuso porque

  • A menudo, se entera de que es elegible para Medicaid cuando llena una solicitud de seguro de salud en su intercambio de seguro de salud de ACA. Si el intercambio determina que usted califica para Medicaid en su estado, enviará esa información a Medicaid, iniciando el proceso de solicitud de Medicaid. Dado que presentó su solicitud de seguro de salud inicial a un intercambio de seguro de salud de Obamacare, puede ser confuso cuando termina recibiendo Medicaid en lugar de un plan privado de Obamacare.
  • Aunque Medicaid es un programa del gobierno, en la mayoría de los estados, los servicios de Medicaid para la mayoría de los afiliados se brindan a través de una compañía de seguros de salud privada. De hecho, según Kaiser Family Foundation, más de tres cuartas partes de los beneficiarios de Medicaid están en planes de salud de atención administrada. Un beneficiario de Medicaid que recibe su tarjeta de identificación de Medicaid de UnitedHealthCare, Humana, Kaiser o Blue Cross, podría asumir erróneamente que recibió un seguro de salud privado de Obamacare. De hecho, su programa estatal de Medicaid ha contratado a una aseguradora privada para administrar la atención de los beneficiarios de Medicaid. A pesar de que una empresa privada administra los beneficios de Medicaid, los mismos beneficios siguen siendo Medicaid y el dinero para pagar esos beneficios proviene en última instancia de la combinación de fondos de los contribuyentes federales y estatales.

Dado que la mayoría de las personas que compran un seguro de salud en un intercambio de seguro de salud de la ACA obtienen ayuda para pagar ese seguro de salud en forma de subsidios del gobierno federal, puede resultar confuso cómo el seguro de salud privado subsidiado por el gobierno (Obamacare) es realmente todo. Eso es diferente a Medicaid financiado por el gobierno.