Resumen de los códigos CPT en facturación médica

Cada vez que se realiza un procedimiento médico o se proporciona un servicio de atención médica, está codificado en su registro médico para su seguimiento y facturación. Los códigos CPT y los códigos HCPCS son sistemas relacionados de codificación médica requeridos para que los proveedores y aseguradores envíen información electrónicamente. Vea cómo se usan y qué significan para su atención médica.

¿Qué son los códigos CPT?

Los códigos CPT (tecnología de procedimiento común) son números asignados a cada tarea y servicio que un profesional médico puede proporcionar a un paciente, incluidos los servicios médicos, quirúrgicos y de diagnóstico. Los aseguradores los utilizan para determinar la cantidad de reembolso que un profesional recibirá por parte de un asegurador por ese servicio. Dado que todos usan los mismos códigos para significar lo mismo, aseguran la uniformidad.

Un código CPT parece un código numérico de cinco dígitos sin marcas decimales, aunque algunos tienen cuatro números y una letra. Algunos se usan con frecuencia como 99213 o 99214 (para revisiones generales).

Los códigos CPT son desarrollados, mantenidos y con derechos de autor por la AMA (American Medical Association) . A medida que cambia la práctica del cuidado de la salud, se desarrollan nuevos códigos para nuevos servicios, los códigos actuales pueden ser revisados ​​y los códigos antiguos que no se utilizan se descartan. Miles de códigos están en uso y se actualizan anualmente.

La uniformidad en la comprensión de lo que es el servicio y la cantidad que se reembolsa a los diferentes profesionales no será necesariamente la misma. Eso está determinado por los contratos entre proveedores individuales y aseguradores. Por ejemplo, el doctor A puede realizar un chequeo físico (99396) y su compañía de seguros le reembolsará $ 100. Si fue al Doctor B, su reembolso por parte de su compañía de seguros por ese mismo chequeo, Código 99396, podría ser de solo $ 90.

¿Cómo se relacionan los códigos HCPCS con los códigos CPT?

HCPCS significa Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Salud. Son códigos utilizados y mantenidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid y se utilizan para facturar a Medicare, Medicaid y muchos otros pagadores de terceros. Si usa Medicare, verá los códigos HCPCS en sus documentos.

Hay dos niveles de códigos. Los códigos de nivel I se basan en los códigos CPT (son básicamente idénticos) y se utilizan para los servicios y procedimientos que generalmente brindan los médicos. Los códigos de nivel II cubren los servicios y procedimientos de atención médica que no son proporcionados por los médicos. Ejemplos de artículos facturados con códigos de nivel II son equipos médicos, suministros y servicios de ambulancia. Los códigos de nivel II de HCPCS comienzan con una letra y tienen cuatro números. Pueden tener modificadores que son dos letras o una letra y un número.

Ejemplos de códigos CPT

  • 99214 puede ser utilizado para una visita a la oficina
  • 99397 se puede usar para un examen preventivo si tiene más de 65 años
  • 90658 indica una vacuna contra la gripe
  • 90716 puede usarse para la vacuna contra la varicela (varicela)
  • 12002 se puede usar para coser un corte de una pulgada en el brazo de un paciente

Algunos códigos CPT están agrupados . Es decir, se usan en combinación entre sí, por lo que en realidad describen una serie de aspectos de la atención.

Coincidencia de códigos CPT con los servicios que representan

Su interés en estos códigos generalmente está relacionado con las facturas de sus médicos y seguros . Los códigos de nivel II de HCPCS se pueden encontrar en línea, pero los códigos de nivel I y los códigos CPT están protegidos por derechos de autor por la AMA. La AMA cobra derechos de licencia por el uso de los códigos CPT y el acceso a los listados completos, lo que significa que no encontrará una lista completa en línea de forma gratuita. Para hacerlos más accesibles a los pacientes, la AMA proporciona un medio para buscar los códigos CPT individuales que puede encontrar en las facturas de su médico o EOB (estimaciones de beneficios).

Si tiene papeleo que tiene un código CPT o HCPCS, y quiere averiguar qué representa ese código, puede hacerlo de varias maneras:

  • Haga una búsqueda de código CPT en el sitio web de la Asociación Médica Americana . Tendrá que registrarse (gratis) y está limitado a cinco búsquedas por día. Esto permite a los pacientes buscar un código CPT o usar una palabra clave para ver cuál podría ser el código CPT asociado.
  • Comuníquese con el consultorio de su médico y pídale que lo ayude a emparejar los códigos y servicios de CPT.
  • Póngase en contacto con el personal de facturación de su pagador y pídale que lo ayude.
  • Recuerde que algunos códigos pueden estar agrupados pero pueden consultarse de la misma manera.
  • Las listas de códigos HCPCS nivel II se pueden encontrar en el sitio web de CMS y al realizar una búsqueda en la web de sitios más fáciles de usar.

Dónde encontrar los códigos CPT en sus registros médicos y documentos

Los códigos CPT y HCPCS se encuentran y utilizan en diversos documentos y documentos a medida que realiza la transición a través de cualquier experiencia de atención médica. Los códigos se pueden usar para determinar todo, desde su diagnóstico hasta el costo de su atención médica.

  • Al dejar una cita con el médico o ser dado de alta de un hospital u otro centro médico, se le entregan documentos que incluyen un resumen numérico de los servicios que le brindaron. Los códigos de cinco caracteres generalmente son códigos CPT o códigos HCPCS (si usa Medicare). También hay otros códigos en ese papeleo. Algunos pueden ser códigos ICD , que pueden tener números o letras y generalmente tienen puntos decimales.
  • Cuando reciba una factura del médico, antes o después de que se haya enviado a su pagador (seguro o Medicare), tendrá una lista de servicios. Junto a cada servicio habrá un código de 5 dígitos. Ese es el código CPT o código HCPCS.
  • Cuando reciba una EOB, Explicación de beneficios , de su pagador (seguro, Medicare u otros), mostrará cuánto pagó por cada servicio en nuestro nombre. Al igual que la factura del médico, cada servicio se alineará con su código CPT o HCPCS.

Cómo los proveedores y las aseguradoras utilizan los códigos CPT y HCPCS

  • Los códigos CPT y HCPCS afectan directamente los ingresos de un proveedor. Como tales, son muy particulares sobre cómo se realiza la codificación y, por lo general, emplean programadores médicos profesionales o servicios de codificación para garantizar que los procedimientos se codifiquen correctamente.
  • El consultorio de su médico generalmente comenzará el proceso de codificación. Si utilizan formularios de encuentro en papel, anotarán qué códigos de CPT se aplican a su visita. Si utilizan un registro médico electrónico durante su visita, se anotará en ese sistema.
  • Después de salir del consultorio del médico, sus registros son examinados por los codificadores y facturadores médicos para asignar los códigos correctos. Sus registros luego se dirigen a la facturación para enviar una lista de los servicios que recibió a su aseguradora o pagador. Los médicos y las instalaciones generalmente utilizan medios electrónicos para almacenar y transferir esta información, aunque algunos todavía pueden hacerse por correo o fax.
  • Su plan de salud o pagador como Medicare luego usa los códigos para procesar el reclamo y determinar cuánto reembolsar a su médico.
  • Los analistas del gobierno estatal y federal utilizan los datos de la codificación para rastrear las tendencias en la atención médica y para determinar su presupuesto para Medicare y Medicaid.
  • Las compañías de seguros de salud y los estadísticos del gobierno utilizan los datos de codificación para predecir los costos futuros de atención médica para los pacientes en sus sistemas.