Cuando los estados no cumplen con el mandato EPSDT de Medicaid

Demandas colectivas y el futuro de Medicaid

Cuando se trata de cuidar a los niños, Medicaid define lo que se necesita para mantenerlos saludables. En 1967, el gobierno federal estableció el programa de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (EPSDT), con los siguientes efectos:

  • Evaluación temprana y periódica : cada niño tiene acceso a atención preventiva y de bienestar que se realiza en un horario establecido. El objetivo es detectar los problemas de manera temprana para que se puedan corregir antes. Los servicios incluyen, entre otros, atención dental, exámenes de audición , inmunizaciones, exámenes de detección de plomo , servicios de salud mental y exámenes de la vista.
  • Diagnóstico : Para cualquier prueba de detección que sea límite o positiva, EPSDT requiere que Medicaid complete pruebas adicionales para confirmar un diagnóstico.
  • Tratamiento : para cualquier diagnóstico confirmado, EPSDT requiere que el estado pague por el tratamiento necesario, independientemente de si ese beneficio normalmente no estaría cubierto por Medicaid.

EPSDT es un beneficio obligatorio que pone el cuidado y el cuidado preventivo y de bienestar para los niños. Es responsabilidad de cada estado proporcionar este beneficio a los niños y adolescentes inscritos en el programa de Medicaid hasta que tengan 21 años de edad. Los estados también pueden optar por utilizarlo como el estándar de atención para niños inscritos en su Programa de seguro médico para niños (CHIP) . Sin embargo, algunos estados utilizan un estándar diferente para el programa CHIP.

Lo que necesita saber sobre el formulario 416 de CMS

Los estados informan su participación y cumplimiento con EPSDT al completar un formulario llamado  Formulario 416 de CMS cada año. El formulario desglosa a la población de Medicaid en diferentes grupos de edad y luego pregunta cuántos de esos niños recibieron un examen o tratamiento en particular en ese año.

El formulario 416 de CMS permite al gobierno federal realizar un seguimiento del desempeño de cada estado. La información podría usarse para ver dónde (o si) los estados se están retrasando y podría ser una oportunidad para guiarlos hacia mejoras en la prestación de la atención necesaria. El problema es que los datos se recopilan pero no se utilizan a su potencial.

Cuando los estados no completan el Formulario 416 de CMS o cuando no cumplen con los estándares de EPSDT, no están penalizados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

La mejora en EPSDT se produce no porque el gobierno federal haga cumplir sus leyes. La mejora se produce porque la gente se defiende a sí misma. Se han presentado una serie de demandas colectivas contra diferentes estados para exigir el cuidado que se les prometió. Si bien las áreas de EPSDT se han quedado cortas, la atención dental, la detección de plomo y los servicios de salud mental son aquellos en los que se han tomado las medidas más legales.

Donde EPSDT falla en el cuidado dental

Una boca sana es esencial para mantener una nutrición adecuada y un bienestar psicológico. Desafortunadamente, los abscesos dentales son uno de los problemas más comunes que enfrentan los niños.

En 2014, solo el 48 por ciento de los niños elegibles con Medicaid recibieron atención dental preventiva y, cuando se identificó un problema, solo el 22 por ciento recibió tratamiento para esa afección.

Incluso cuando observa lo mejor de lo mejor, con todos los estados y el Distrito de Columbia informando, solo 13 estados: Arkansas, Colorado, Connecticut, Distrito de Columbia, Georgia, Illinois, Maryland, Massachusetts, Nebraska, Carolina del Sur, Texas, Vermont y Washington: se desempeñaron a una tasa baja de 51 a 62 por ciento para servicios dentales preventivos.

Cuando se trata de tratamiento, los números son aún menos impresionantes. Los estados con mejor desempeño, que van desde el 25 hasta el 52 por ciento de cumplimiento, incluyen Arkansas, Colorado, Connecticut, Idaho, Massachusetts, Mississippi, Nueva Jersey, Nuevo México, Oklahoma, Texas, Virginia, Washington y Virginia Occidental.

Donde EPSDT falla en la detección de plomo

La exposición al plomo puede llevar a consecuencias graves para la salud que van desde la anemia hasta trastornos del comportamiento y neurológicos. EPSDT requiere que los niños inscritos en Medicaid sean evaluados para detectar plomo en la sangre a los 12 meses y 24 meses de edad.

Desafortunadamente, después de que la financiación federal para el Programa de prevención de envenenamiento por plomo y envenenamiento por plomo del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades finalizó en 2012, menos estados han proporcionado los datos solicitados al gobierno.

Los datos de Medicaid para 2015 muestran que solo el 38 por ciento de los niños habían sido evaluados para determinar los niveles de plomo en la sangre como lo exige el mandato de EPSDT.

El Comité Nacional para el Control de Calidad (NCQA), una organización sin fines de lucro, publicó datos que estiman que solo el 66 por ciento de los niños de 2 años inscritos en Medicaid fueron evaluados para detectar niveles de plomo en los últimos 2 años.

Donde EPSDT falla en servicios de salud mental

Una vez que un niño de entre 6 y 20 años ha sido hospitalizado por una enfermedad mental, el acceso a servicios continuos de salud mental y del comportamiento es esencial. EPSDT requiere que estos niños sean vistos en el seguimiento dentro de los 7 días de su alta hospitalaria.

Para 2014, en promedio, solo el 44 por ciento de los niños fueron vistos en el seguimiento dentro de los 7 días y el 65 por ciento dentro de los 30 días de una hospitalización por una enfermedad mental.

Los estados que se desempeñan en la parte superior de la clase para el seguimiento de 7 días al 62 a 76 por ciento incluyen Iowa, Kansas, Maine, Massachusetts, Nevada, Nueva York, Oregón, Rhode Island y Vermont, pero cuando se trata de los 30 -Día seguimiento, cambie Iowa por Indiana. El último grupo se desempeñó en 78 a 91 por ciento.

Muchos medicamentos, especialmente los estimulantes, utilizados para tratar el trastorno por déficit de atención con hiperactividad tienen efectos secundarios. EPSDT requiere que los niños que receten estos medicamentos sean vistos dentro de los 30 días de comenzar el medicamento (Fase de iniciación) y que luego se los vea dos veces en los próximos 9 meses (Fase de Continuación y Mantenimiento).

Para 2014, los estados promediaron solo una tasa de éxito del 44 por ciento para la Fase de Iniciación y del 57 por ciento para la Fase de Continuación y Mantenimiento.

Para la Fase de Iniciación, Arkansas, Connecticut, Maine, Nueva York, Ohio, Oklahoma, Oregón, Rhode Island y Vermont obtuvieron los mejores resultados del 53 al 69 por ciento, mientras que la Fase de Continuación y Mantenimiento alcanzó tasas de éxito más altas del 63 al 84 por ciento en Arkansas , Connecticut, Maine, Nueva York, Ohio, Rhode Island, Vermont y Virginia Occidental.

El futuro de Medicaid

EPSDT ya está luchando. Los estados no están a la altura de proporcionar el cuidado que los niños de familias de bajos ingresos y antecedentes necesitan y merecen, y el gobierno federal aún tiene que tomar medidas.

Parece que es poco probable que esta tendencia mejore pronto.

La administración Trump tiene  fondos federales para Medicaid  en su punto de mira. La propuesta  Ley de Cuidado de la Salud de los Estados Unidos , como fue nombrada en la Cámara de Representantes de los EE. UU., Habría reducido los fondos federales para Medicaid en $ 800 mil millones durante 10 años, lo que afectaría la capacidad de un estado no solo para proporcionar los beneficios de EPSDT sino también los beneficios de Medicaid en general. Aunque esta legislación, más tarde llamada Ley de Reconciliación de Better Care, no aprobó un voto en el Senado, establece un precedente para el desembolso de fondos para Medicaid. Otra ley puede ser propuesta en su lugar.

Esto deja a los estadounidenses a valerse por sí mismos. Las demandas colectivas han obligado a las manos de los estados a hacer lo correcto. Éstos son algunos de los juicios más prominentes que han entrado en juego en los últimos años.

Con la financiación de Medicaid en riesgo, espere más demandas colectivas en el futuro.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.