Por qué no puede usar los cupones de medicamentos con Medicare Parte D

El gobierno no te permite usarlos juntos.

Los beneficiarios de Medicare gastan mucho en medicamentos recetados. Por ejemplo, los medicamentos representaron $ 100 mil millones (14 por ciento) del gasto de Medicare en 2017, lo que equivale a más del doble de los $ 49 mil millones que se gastaron en 2007. Con muchas personas mayores con ingresos fijos, no es de extrañar que estén buscando formas de salvar.

Desafortunadamente, el gobierno federal no permite el uso de cupones de medicamentos junto con Medicare Parte D. Sin embargo, eso no significa que no pueda usar los cupones en absoluto. Obtenga más información sobre los cupones de medicamentos, la Parte D de Medicare y cómo saber qué opción usar.

El estatuto anti-contragolpe

Es ilegal que las compañías farmacéuticas ofrezcan descuentos por los medicamentos que compre a través de Medicare debido a las Enmiendas de la Seguridad Social de 1972. En esas enmiendas se incluye el Estatuto Anti-Devolución (AKS) .

El AKS prohíbe que cualquier persona, incluidos los fabricantes de medicamentos, le brinde a un cliente algo de valor que pueda resultar en referencias para artículos o servicios que son pagados por un programa federal de atención médica.

Desafortunadamente, los cupones de drogas y las rebajas entran en esa categoría. Si una compañía farmacéutica lo incita a elegir opciones más caras, es probable que Medicare gaste más dinero del que pagaría si tomara alternativas de menor costo, como medicamentos genéricos.

A pesar de que el fabricante ofrece un descuento, sus cupones de medicamentos generalmente se reservan para sus medicamentos más nuevos y caros.

Esos cupones de medicamentos generalmente son de corta duración y tienen máximos anuales que lo harían responsable a usted y a Medicare de pagar la tarifa restante durante el resto del año. El AKS fue promulgado para evitar que alguien abusara del sistema. De esta manera, Medicare puede mantener sus costos bajos.

Desafortunadamente, esto no necesariamente ayuda a las personas que intentan obtener sus medicamentos lo antes posible.

Reglas de la mordaza de la farmacia

Es perfectamente legal usar cupones de drogas. Sin embargo, debe pagar de su bolsillo y no puede usar su plan de la Parte D de Medicare para esa receta.

El problema es que no siempre está claro cuándo ahorraría más dinero: ¿es más barato pagar de su bolsillo o con su plan de la Parte D? Esta confusión es el resultado de farmacias que no siempre están disponibles o totalmente claras acerca de sus opciones.

Los administradores de beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés) actúan como “intermediarios” que negocian contratos entre farmacias y compañías farmacéuticas. Establecen formularios de medicamentos, establecen descuentos y reembolsos con los fabricantes de medicamentos y procesan reclamos por medicamentos recetados. En muchos estados, parte de esta negociación de contrato incluye lo que se llama una regla de mordaza de farmacia.

En el caso de una regla de mordaza de farmacia, el farmacéutico no tiene permitido informarle sobre opciones de medicamentos menos costosas.

Esto no es sorprendente cuando se da cuenta de que los PBM están tratando de proteger sus inversiones. Quieren que use los medicamentos en sus formularios para que puedan generar el mayor beneficio. Eso podría hacer que pague más de lo que necesita.

Algunos estados han tomado medidas contra esta práctica. Connecticut, Georgia, Maine y Carolina del Norte prohibieron las reglas de mordaza de farmacias en 2017. Otros 10 estados, Arizona, Florida, Missouri, Mississippi, New Hampshire, Nueva York, Pensilvania, Carolina del Sur, Virginia y Washington, introdujeron una legislación en 2018 que lo haría También poner fin a las reglas de la mordaza de la farmacia.

El gobierno federal también se ha involucrado. En septiembre de 2018, el Senado de los Estados Unidos aprobó por unanimidad la Ley de saber el precio más bajo de 2018. Esta legislación impide específicamente que los PBM creen cláusulas de mordaza de farmacia que afecten a los beneficiarios de Medicare.

Otro proyecto de ley, el derecho del paciente a conocer los precios de los medicamentos, tiene como objetivo proporcionar las mismas protecciones para las personas que tienen seguro privado.

Uso de cupones de medicamentos en comparación con el uso de Medicare

No siempre es obvio cuando debe usar un cupón de medicamentos en lugar de Medicare. Dado que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) requieren que un farmacéutico use su plan de la Parte D a menos que usted lo indique específicamente, debe hablar con su farmacéutico.

Los farmacéuticos pueden ayudarlo a determinar si un cupón de medicamentos le ofrece un mejor trato que el copago de su seguro. Tendrá que tomar una decisión basada en su situación personal.

La medicación no está cubierta por la Parte D

Si ha probado otras opciones rentables para su afección y no han sido efectivas, es razonable considerar un medicamento que no esté cubierto por su plan de la Parte D. Sin embargo, debe considerar que el medicamento podría aumentar sus costos de desembolso cuando los cupones de medicamentos ya no estén disponibles.

Es poco probable que alcance su deducible

Un deducible es una cantidad que debe gastar cada año antes de que comience su seguro. Si tiene un deducible alto (el deducible máximo para la Parte D es de $ 415 en 2019) y no espera que gaste más de esa cantidad en el curso del año, puede tener sentido usar cupones de medicamentos en lugar de su seguro.

Llegas al agujero de buñuelo

Los planes de la Parte D tienen una brecha de cobertura desafortunada conocida como el período sin cobertura . Después de gastar una cierta cantidad cada año (que es $ 3,820 en 2019), su plan de la Parte D disminuye la cobertura. En 2019, pagará un 30 por ciento por medicamentos de marca y un 37 por ciento por medicamentos genéricos durante este tiempo.

Para mantener bajos los costos, podría ser razonable usar cupones de medicamentos durante este tiempo.

Cambios en la cobertura de la Parte D

Puede estar tomando un medicamento que estaba cubierto por su plan de la Parte D en el pasado, pero ahora el plan ha cambiado. Por ejemplo, ahora puede cubrir una porción más pequeña o incluso ninguno de los costos de sus medicamentos. En este caso, el uso de un cupón de drogas es algo a considerar.

Su mejor opción es obtener un plan diferente de la Parte D que mejor se adapte a sus necesidades. Dado que no puede cambiar de plan hasta el período anual de inscripción abierta de Medicare , puede considerar usar cupones de medicamentos mientras tanto.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.