Cómo le protege Medicare contra el fraude, el desperdicio y el abuso

La cantidad de dinero que se pierde por fraude de Medicare cada año es asombrosa. Tampoco son solo los médicos . Propietarios de clínicas, sistemas hospitalarios, compañías de seguros, laboratorios, enfermeras, farmacéuticos, personas con Medicare, cualquiera puede cometer fraude.

Aún más malgastan y abusan. La diferencia es que el fraude involucra un esquema intencional, mientras que el desperdicio y el abuso, aunque no intencional, resultan en costos innecesarios para nuestro sistema de atención médica.

Casos conocidos de fraude de Medicare

Mire estos casos a partir de 2017. Desafortunadamente, seguramente habrá más.

  • En febrero de 2017, el propietario de una clínica de Nueva York fue condenado a cinco años de prisión y se le cobraron $ 8 millones en multas después de pagar a personas sin hogar para que se sometieran a pruebas médicamente innecesarias facturadas a Medicare y Medicaid .
  • En mayo de 2017, dos aseguradoras Medicare Advantage acordaron un acuerdo de $ 32 millones después de que un informante reveló que se manipularon los registros médicos para hacer que los pacientes se vieran más enfermos de lo que estaban, lo que resultó en pagos excesivos del gobierno.
  • En junio de 2017, Genesis Healthcare pagó $ 54 millones para resolver las acusaciones sobre la facturación de cuidados de hospicio y rehabilitación innecesarios .
  • En julio de 2017, el Departamento de Justicia eliminó una red de fraude de 1.300 millones de dólares dirigida a Medicaid y Medicare. 57 médicos, 162 enfermeras y 36 farmacéuticos fueron excluidos de todos los programas federales de atención médica por desviación y abuso de opioides.
  • En agosto de 2017, un médico de Texas fue condenado a 35 años de prisión y multado con $ 268 millones por conspiración y fraude contra Medicaid y Medicare. Falsificó registros médicos para ordenar pruebas y servicios médicos innecesarios.
  • En octubre de 2017, tres médicos de Nueva York fueron condenados a 2,5 años de prisión por recibir sobornos en un plan de Medicare de $ 100 millones con una compañía de laboratorios en Nueva Jersey.

¿Por qué el fraude a Medicare es un problema?

Hay fondos limitados de Medicare disponibles. No es un secreto que se espera que el Fondo Fideicomiso de Medicare se agote  en 2028. Los Estados Unidos no pueden permitirse perder parte de ese dinero por fraude, desperdicio y abuso.

Es por eso que el gobierno federal tiene una legislación vigente para castigar a quienes explotan el sistema de salud y para recuperar los fondos perdidos. Estas son las leyes, cómo funcionan y sus sanciones. Tenga en cuenta que las sanciones están sujetas a inflación.1

Estatuto Anti-Kickback (AKS)

En virtud de las Enmiendas de Seguridad Social de 1972, el Estatuto Anti-Kickback (42 USC § 1320a-7b (b)) prohíbe el intercambio (u oferta para intercambiar) cualquier cosa de valor (por ejemplo, sobornos, sobornos, reembolsos) para referencias de servicios que son pagados por un programa federal de salud. 

Ejemplo

Una compañía de dispositivos cardíacos puede ofrecerle a un cardiólogo un soborno para realizar más cirugías con sus dispositivos.

Los castigos

Las sanciones penales pueden incluir multas de hasta $ 25,000 por soborno y / o una condena de cinco años en prisión. Las multas civiles pueden ser tan altas como $ 50,000. Los infractores de AKS también serán excluidos de participar en programas federales de atención médica durante al menos cinco años.2

Ley de Penalidades Monetarias Civiles (CMP)

La Ley de sanciones monetarias civiles (42 USC § 1320a-7a) impone sanciones civiles por violaciones del Estatuto Anti-Kickback (AKS). Además de abordar los sobornos, las enmiendas a la ley por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio penalizan específicamente a los infractores por organizar servicios con entidades excluidas de programas federales, realizar declaraciones fraudulentas en solicitudes o contratos con programas federales, generar reclamos falsos, no informar sobre pagos en exceso y fallar Para dar al gobierno acceso oportuno a los registros.

Ejemplo

Medicare solicita una auditoría gráfica para una fecha específica, pero el consultorio del médico no hace que los registros médicos estén disponibles a tiempo.

Los castigos

Las multas civiles varían de $ 10,000 a $ 50,000 dependiendo de la violación. Los infractores también están sujetos a pagar daños hasta tres veces la cantidad reclamada indebidamente.3

Ley de Reclamaciones Falsas (FCA)

La Ley de Reclamaciones Falsas, tal como la conocemos hoy, se basa en una enmienda de 1986 a la ley original aprobada en 1863. También conocida como Ley de Lincoln, surgió por primera vez durante la Guerra Civil cuando hubo preocupación por los esquemas fraudulentos para vender suministros a el ejercito de la union Es una ley que prohíbe que cualquier persona presente a sabiendas reclamaciones falsas o fraudulentas al gobierno federal para el pago.

Ejemplo

Un dermatólogo presenta una factura por una biopsia de piel que nunca realizó.

Los castigos

Las multas civiles (31 USC § § 3729-3733) varían de $ 10,781 a $ 21,563 por reclamo, más tres veces los daños que el gobierno federal sufrió debido al reclamo falso. Las sanciones penales (18 USC § 287) incluyen el encarcelamiento y multas penales de hasta $ 250,000 para una persona y $ 500,000 para una corporación por cada reclamo.4

Estatuto criminal de fraude a la atención médica

El Estatuto de fraude penal a la atención médica (18 USC § 1347) es una disposición de la Ley del Seguro Social que hace que sea un delito grave ejecutar (o intentar ejecutar) intencionalmente un plan para estafar a un programa de beneficios de atención médica o usar declaraciones falsas para obtener fondos de Un programa federal de salud.

Ejemplo

Un farmacéutico no administra la cantidad adecuada de píldoras opioides a un paciente. En cambio, él desvía las píldoras para la venta directa a otros clientes.

Los castigos

Las sanciones penales pueden incluir multas de hasta $ 250,000 y / o prisión de hasta 20 años.5

Estatuto Stark (Ley de autorreferencia de médicos)

El Estatuto de Stark (42 USC § 1395nn) prohíbe que un médico haga derivaciones para servicios de salud a una entidad cuando el médico (o un miembro de su familia) tiene un interés de propiedad / inversión o un acuerdo de compensación.

Ejemplo

Un médico refiere a los pacientes con EPOC a una compañía de suministro de oxígeno que es propiedad de su esposa.

Los castigos

Todos los pagos de dichas referencias deben ser reembolsados ​​a las partes correspondientes. Se puede imponer una multa de $ 15,000 por cada servicio prestado. También puede haber una multa de $ 100,000 por entrar en un acuerdo ilegal. Los infractores pueden ser excluidos del programa de Medicare por completo.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.