¿Cuentan las primas hacia su deducible?

Recientemente escuché una perorata de un novato de seguro de salud frustrado. Dijo que ya había pagado más que la cantidad deducible del seguro médico anual en primas mensuales este año, pero su seguro médico aún no estaba pagando las visitas al consultorio de su médico. Cuando llamó a su plan de salud para averiguar por qué no estaban pagando, se le dijo que todavía no había alcanzado su deducible.

Pensó que los pagos de la prima que hacía cada mes debían ser acreditados hacia su deducible anual. Desafortunadamente, el seguro de salud no funciona de esa manera; Las primas no cuentan para su deducible.

Si las primas no cuentan para su deducible, ¿para qué sirven?

Las primas de seguro de salud son el costo de la póliza de seguro de salud. Es lo que le paga a la compañía de seguros de salud a cambio del acuerdo de la aseguradora para asumir parte del riesgo financiero de sus costos de atención médica ese mes.

Pero, incluso cuando paga sus primas de seguro de salud, su seguro de salud no paga el 100% del costo de su atención médica. Usted comparte el costo de sus gastos de atención médica con su aseguradora cuando paga deducibles, copagos y coseguros , conocidos como gastos de costos compartidos . Su compañía de seguro médico paga el resto de sus costos de atención médica, siempre y cuando haya seguido las reglas de atención administrada del plan de salud para obtener la atención médica.

El costo compartido permite a las compañías de seguros de salud vender pólizas de seguro de salud con primas más accesibles porque:

  • Si tiene algo de “piel en el juego”, evitará obtener la atención que realmente no necesita. Por ejemplo, no irá al médico por cada pequeña cosa si tiene que pagar un copago de $ 50 cada vez que vea al médico. En cambio, solo irás cuando realmente lo necesites.
  • El riesgo financiero que enfrenta la aseguradora se reduce en la cantidad del costo compartido que debe pagar. Cada dólar que paga por su deducible, copagos y coseguro cuando recibe atención médica es un dólar menos que su compañía de seguros tiene que pagar. 

Sin costos compartidos como los deducibles, las primas de seguro de salud serían incluso más altas de lo que son ahora.

¿Cuál es su riesgo financiero? ¿Qué vas a deber?

Cuando está asegurado, la descripción de la participación en los costos en su póliza de seguro de salud o el Resumen de beneficios y cobertura le indica cuánto de sus costos médicos paga y cuánto paga su compañía de seguro médico . Debe especificar claramente cuánto es su deducible, cuánto son sus copagos y cuánto es su coseguro.

Además, el límite de desembolso de su plan de salud debe estar claramente establecido en su póliza o Resumen de beneficios y cobertura. En 2018, el límite de su bolsillo no puede exceder $ 7,350 para una sola persona o $ 14,700 para una familia, a menos que tenga un grandmothered o  plan de salud exento (tenga en cuenta que el límite federal sólo se aplica al tratamiento dentro de la red de salud esenciales beneficios ). Estos límites superiores en los costos de bolsillo aumentarán en 2019 a $ 7,900 para una persona y $ 15,800 para una familia. En cualquier año, muchos planes están disponibles con límites de desembolso por debajo de estos máximos superiores, pero no pueden exceder los límites federales.

El límite de gastos de bolsillo lo protege de pérdidas financieras ilimitadas en caso de gastos de atención de salud realmente altos. Después de que haya pagado lo suficiente en deducibles, copagos y coseguros para haber alcanzado su máximo de desembolso  para el año, su plan de salud comienza a cubrir el 100% del costo de su atención médica necesaria para el resto de la red. del año. No tiene que pagar más costos compartidos ese año. Sin embargo, todavía tiene que pagar sus primas mensuales o su póliza de seguro de salud será cancelada .

Entonces, ¿qué es lo menos que puede deber y qué es lo máximo que puede deber? Debería menos si no necesitara atención médica durante todo el año. En este caso, usted no tendría ningún costo compartido. Todo lo que debe es sus primas mensuales. Tome el costo de su prima mensual y multiplíquelo por 12 meses para encontrar su gasto anual total en seguros de salud.

Debería más si tuviera gastos de atención de salud realmente altos porque o bien necesitaba atención con frecuencia o tuvo un episodio de atención realmente costoso, como la necesidad de una cirugía. En este caso, lo máximo que deberá pagar en costos compartidos es el máximo de desembolso de su póliza. Agregue su máximo de desembolso al costo de sus primas para el año, y eso debe definir el límite superior a lo que podría adeudar por los gastos de atención médica cubiertos ese año.

Cuidado, aunque. No todos los gastos de atención médica están cubiertos. Por ejemplo, algunos tipos de seguro de salud no pagarán la atención a menos que la obtenga de un proveedor dentro de la red  (y si su plan de salud cubre la atención fuera de la red, tendrá un deducible más alto y una cobertura fuera de la red). -exposición al bolsillo para servicios fuera de la red). La mayoría de las aseguradoras de salud no pagarán los servicios que no sean médicamente necesarios. Algunos planes de salud no pagarán por ciertos tipos de atención, a menos que haya recibido una autorización previa para ello.

¿Quién paga la prima de su póliza de seguro de salud?

La prima es el costo de comprar un seguro, independientemente de si usa el plan o no. Pero en la mayoría de los casos, las personas aseguradas por la póliza no tienen que pagar las primas completas. Aproximadamente la mitad de los estadounidenses obtienen su seguro de salud a través de un plan patrocinado por el trabajo, ya sea como empleado o como cónyuge o dependiente de un empleado.

Según una encuesta de beneficios para empleadores de la Kaiser Family Foundation 2018 , los empleadores pagan un promedio de casi el 72 por ciento de las primas familiares totales para los empleados que tienen seguro de salud patrocinado por el trabajo. Por supuesto, se puede argumentar que las contribuciones de la prima del empleador son simplemente parte de la compensación del empleado, lo cual es cierto. Pero los economistas dudan de que los empleados simplemente recibirían todo ese dinero en salarios adicionales si se eliminara el seguro de salud patrocinado por el empleador, porque el seguro de salud es una parte con ventajas fiscales del paquete de compensación del empleador. 

Entre las personas que compran su propio seguro de salud en el mercado individual, los planes están disponibles a través de los intercambios de ACAfuera de intercambio . De las personas que compran cobertura a través de los intercambios, el 87 por ciento recibían créditos fiscales de primas (subsidios) en 2018 para compensar una parte de sus primas. En todos los estados, la prima promedio de pre-subsidio fue de $ 597 / mes en 2018. Pero para el 87 por ciento de los afiliados que estaban recibiendo subsidios de prima, el monto promedio del subsidio fue de $ 520 / mes, lo que dejó a los afiliados con una prima promedio después del subsidio de Sólo $ 77 / mes.

Pero las personas que compran su propia cobertura fuera de los intercambios están pagando las primas completas, al igual que las personas que compran la cobertura a través de los intercambios, pero cuyo ingreso es superior al 400 por ciento del nivel de pobreza (para referencia, ese punto de corte es de  $ 98,400 para un familia de la familia para la cobertura de 2018, y está aumentando a $ 100,400 para una familia de cuatro comprando la cobertura de 2019).

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.