Controversias en neurología: ¿Deben cerrarse los FOP?

¿El cierre de un foramen oval permeable previene los accidentes cerebrovasculares?

Todos nosotros una vez tuvimos un agujero en nuestro corazón. La sangre fluye de manera muy diferente a través del cuerpo de un feto nonato en comparación con la de un adulto. Por un lado, la sangre fluye a través de una abertura entre el lado izquierdo y derecho del corazón a través de una abertura llamada foramen oval.

Sin embargo, con nuestra primera respiración de aire, el gradiente de presión entre los lados izquierdo y derecho del corazón cambia, y un colgajo de tejido sella el foramen oval. A partir de entonces, la sangre fluye en un patrón común a casi todos los adultos.

A veces, sin embargo, el foramen oval no se sella completamente, dejando lo que se denomina foramen oval permeable o PFO. En realidad, esto es bastante común y se dice que afecta a una de cada cinco personas.

Por más alarmante que parezca tener esta conexión entre los dos lados del corazón, la mayoría de las investigaciones sugieren que los PFO son inofensivos la mayor parte del tiempo. Sin embargo, algunos médicos creen que un PFO puede aumentar el riesgo de apoplejía.

¿Como funciona?

La teoría es la siguiente: un coágulo de sangre se forma en las piernas y viaja a través del sistema venoso hasta el corazón. Por lo general, la sangre se envía desde el lado derecho del corazón a los pulmones para dejar caer el dióxido de carbono y cargar oxígeno. Los vasos sanguíneos donde se produce este intercambio de gases son muy pequeños, y es probable que los coágulos que viajan a través de las venas ( émbolos ) se filtren hacia los pulmones.

Sin embargo, este filtro natural puede omitirse si la sangre puede viajar del lado derecho al lado izquierdo del corazón sin pasar por los pulmones. Puede hacer esto si hay un agujero entre los lados del corazón, como un PFO, y si el gradiente de presión es a veces más alto en el lado derecho del corazón que en el izquierdo (lo que generalmente no es común).

En estas circunstancias, un coágulo de sangre puede viajar al lado izquierdo del corazón, donde se bombea hacia el cuerpo, incluido el cerebro, donde el coágulo ocluye el flujo sanguíneo adicional y conduce a un derrame cerebral. Un coágulo que viaja de esa manera se llama embolia paradójica, de para(dos) y doxical (lado).

Opciones

Hay dos cursos de acción cuando alguien con un PFO tiene un derrame cerebral sin una causa clara. El primer enfoque, según lo recomendado por las directrices de 2012 del American College of Chest Physicians (ACCP), es usar la terapia antiplaquetaria como la aspirina. Si hay un trombo en las piernas, se prefiere la anticoagulación con un agente como la heparina o la warfarina .

El segundo enfoque es sellar el PFO. Esto es muy atractivo para los pacientes que acaban de sufrir un derrame cerebral y que reciben la noticia alarmante de que hay un “agujero en su corazón”. Bajo esas condiciones, una persona puede querer hacer todo lo posible para evitar tener otro derrame cerebral, potencialmente incluso más serio.

El problema es que, si bien sellar el PFO parece ser algo sensato, la investigación exhaustiva no ha demostrado ningún beneficio concluyente para este procedimiento invasivo.

La forma más popular de sellar un foramen oval permeable es con un procedimiento percutáneo. Un médico capacitado introduce un catéter a través de las venas del cuerpo hacia el corazón, donde se utiliza un dispositivo para sellar el PFO. Otro método consiste en una cirugía más invasiva.

Los grandes estudios de cierre de FOP en el accidente cerebrovascular no muestran beneficios en ninguno de los procedimientos. Uno de los mejores ensayos, denominado apropiadamente CLOSURE 1, observó a personas menores de 60 años con un PFO que había sufrido un derrame cerebral o un ataque isquémico transitorio . No solo no hubo beneficios después de dos años, sino que las personas a las que se realizó el procedimiento tenían más probabilidades de tener complicaciones vasculares mayores o fibrilación auricular que aquellas que acaban de recibir tratamiento médico.

Sus resultados fueron frustrantes para las personas que habían observado que, en otros estudios más débiles, el cierre del dispositivo parecía funcionar. Como en cualquier ensayo, CIERRE 1 tuvo fallas. Los críticos sugirieron que quizás un mejor dispositivo podría haber reducido el riesgo de complicaciones, o que el tamaño de la muestra no era lo suficientemente grande. Dicho esto, CLOSURE 1 tiene la mejor evidencia de cualquier ensayo anterior, y los resultados son más concluyentes. mientras que algunos han argumentado que los avances en las técnicas utilizadas en el cierre de PFO ahora pueden justificar su uso, el argumento contrario es que la gestión médica también está avanzando, y que aún podría superar al cierre de la PFO.

Conclusiones

La Academia Americana de Neurología y más han llegado a la conclusión de que no hay beneficios para el procedimiento en la PFO, aunque es probable que el cierre percutáneo aún se deba a formas de comunicación menos comunes y más graves entre los lados izquierdo y derecho del corazón. Tales casos incluyen un gran defecto septal atrial.

Todavía hay médicos alrededor que están dispuestos a hacer este procedimiento para aquellos que insisten en tener cerrado un foramen oval permeable. Algunas personas no pueden soportar la idea de que hay un agujero en el corazón, incluso si es un agujero que todos hemos tenido, y muchas personas continúan teniendo sin problemas. Para aquellos que siguen interesados ​​a pesar de la falta de un beneficio comprobado, es importante obtener la opinión de un médico que no tenga intereses financieros para realizar el procedimiento.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.