¿Qué es el seguro de salud de indemnización fija?

El seguro de salud de indemnización fija es un tipo de póliza que paga a la persona asegurada una cantidad fija de dinero en función del servicio médico que recibe, independientemente del costo real de la atención. El plan puede pagar una cantidad fija basada en un tipo particular de servicio proporcionado y / o pagar una cantidad fija basada en un período de tiempo durante el cual se brinda la atención.

Los planes de indemnización fija pueden incluir redes de proveedores ; esto significa que el asegurado paga menos si utiliza un proveedor dentro de la red. Sin embargo, el monto real en efectivo que paga el plan de seguro es el mismo independientemente del proveedor médico que use el asegurado.

Aunque es un modelo común utilizado en los Estados Unidos, tales planes han caído en desgracia a medida que los costos de atención médica han aumentado y las aseguradoras se han centrado en administrar los costos con los arreglos de red que crearon con los proveedores médicos.

Los planes de indemnización fija ahora se comercializan generalmente para servir como cobertura suplementaria para las personas que tienen una  cobertura médica mayor integral , pero con costos de bolsillo bastante altos.

Algunas personas optan por confiar únicamente en la cobertura de indemnización fija. Esto ahorra dinero inicialmente porque las primas totales son más bajas. Sin embargo, puede resultar en costos de bolsillo muy sustanciales si un paciente se encuentra con una necesidad médica grave.

Términos de Uso

Por definición, los planes de indemnización fija no limitan los costos de bolsillo del paciente, ya que el monto que pagará el seguro está predeterminado (según los términos de la póliza) y se basa en factores como la cantidad de días que la persona está hospitalizado, la cantidad de visitas al médico que tienen, la cantidad de cirugías que tienen y más. La factura total no se tiene en cuenta en un plan de indemnización fijo.

Por lo tanto, los planes de indemnización fija no cumplen con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés), ya que la ACA requiere que todos los planes de salud que cumplen con los requisitos limiten los costos de bolsillo para los beneficios de salud esenciales . En 2019, el límite de desembolso más alto que podría tener un plan conforme a ACA es de $ 7,900 para un individuo y $ 15,800 para una familia. Esto es solo parte de la razón por la cual los planes de indemnización fija no cumplen con ACA.

Los planes de indemnización fija no tienen que cubrir todos los beneficios de salud esenciales, no se garantiza que se emitan y pueden limitar la cantidad total que pagarán en beneficios anuales o de por vida; de hecho, limitar los beneficios totales es una parte integral parte del diseño de un plan de indemnización fijo.

Un plan de indemnización fijo puede considerar el historial médico del solicitante al determinar la elegibilidad para la cobertura.

Reglamento ACA

Es cierto en la mayoría de los casos que todos los nuevos planes vendidos con fechas de vigencia de enero de 2014 o posterior deben cumplir con la ACA. Sin embargo, las regulaciones de la ACA no se aplican a los planes que se consideran “beneficios exceptuados”. Algunas de las regulaciones tampoco se aplican a los planes de abuelas o abuelos.

Los beneficios excepcionales son planes que están específicamente exentos de las regulaciones de la ACA. En su mayor parte, estos son planes que no están diseñados para servir como cobertura independiente. Incluyen cosas como el seguro dental y de la vista (aunque la cobertura dental pediátrica está sujeta a algunas regulaciones de la ACA), planes de enfermedades críticas, suplementos por accidentes, planes de salud a corto plazo y planes de indemnización fija.

En 2014, el Departamento de Salud y Servicios Humanos emitió regulaciones que prohibían la venta de planes de indemnización fijos a personas que no tenían otra cobertura que proporcionara una cobertura esencial mínima. El departamento también exigió que los planes se vendieran con una etiqueta de advertencia que informara a los solicitantes que el plan no debe considerarse un sustituto adecuado del seguro médico de salud más importante. Una demanda sobre este asunto resultó en la eliminación de la prohibición de vender planes de indemnización fija a personas sin otra cobertura.

Aunque los planes de indemnización fija aún deben incluir una divulgación que indique que la cobertura no es adecuada para servir como el único seguro de salud de una persona, las aseguradoras no tienen prohibido vender cobertura de indemnización fija a una persona que no tiene otro seguro de salud.

Sin embargo, los consumidores deben ser particularmente cautelosos con este enfoque. Los costos médicos reales pueden ser excesivos en comparación con los montos que pagará un plan de indemnización fijo, dejando al paciente responsable de enormes costos de bolsillo.

Cobertura esencial mínima

Dado que los planes de indemnización fija se consideran beneficios exceptuados, no proporcionan  una cobertura esencial mínima . Para ser claros, los planes no tienen que ser totalmente compatibles con la ACA para proporcionar una cobertura esencial mínima: los planes protegidos y protegidos no son totalmente compatibles con la ACA y, sin embargo, se consideran una cobertura esencial mínima. Los beneficios excepcionales nunca se consideran cobertura esencial mínima.

Desde 2014 hasta finales de 2018, las personas sin cobertura esencial mínima estaban sujetas a la multa por mandato individual de la ACA , a menos que calificaran para una exención. Por lo tanto, las personas que confían solo en un plan de indemnización fijo (sin otra póliza que brinde cobertura esencial mínima) pueden encontrar que deben un pago de multa al IRS.

Sin embargo, la multa por mandato individual ya no se aplica a fines de 2018. Las personas que no tienen seguro en 2019 y más allá, o que están cubiertas solo por un beneficio exceptuado que no proporciona una cobertura esencial mínima, ya no son penalizadas, a menos que estén en un estado que tiene su propio mandato individual.

Cubriendo sus facturas médicas

Hay una variedad de planes de indemnización fijos en el mercado, y sus beneficios varían drásticamente en cuánto cubren. La mayor preocupación con los planes de indemnización fija es que no limitan los costos de bolsillo, y la cantidad que pagan se basa en su tarifa fija, no en el costo real de la atención que recibe el paciente.

Es común ver planes de indemnización fijos que pagarán entre $ 1,000 y $ 5,000 por día por hospitalización, unos cientos de dólares por atención en la sala de emergencias, hasta varios miles de dólares por cirugía, y tal vez $ 100 por visita al médico mientras el paciente está hospitalizado. Esto suena como una cantidad decente hasta que te das cuenta de lo altas que pueden ser las facturas del hospital, no importa cuán breve sea la visita.

Por ejemplo, supongamos que una persona tiene un plan de indemnización fija de alta gama, con un beneficio de hospitalización de $ 5,000 por día y un beneficio de cirugía de $ 10,000. Si una breve estadía en el hospital y la cirugía por un hueso roto le cuesta $ 70,000, el monto que pagará el plan de indemnización fijo no es mucho en comparación. Parte del problema es que las personas a menudo desconocen cuán altas son las facturas médicas cuando no están cubiertas por un seguro que limita los costos de bolsillo del paciente.

Cobertura Suplementaria

Confiar en un plan de indemnización fijo por sí solo puede ser una receta para un desastre financiero, debido a la diferencia entre el monto que cobra el hospital y el monto que paga el plan. Sin embargo, los planes de indemnización fija pueden servir como un excelente complemento para un plan médico importante que tiene costos de bolsillo bastante altos.

Si tiene un plan médico principal compatible con ACA, sus costos de bolsillo para la atención dentro de la red pueden ser tan altos como $ 7,900 en 2019 (y los costos de bolsillo pueden ser más altos para los planes de abuelos). Eso es ciertamente mejor que tener que pagar $ 70,000 por un hueso roto, pero también es una cantidad que la mayoría de los estadounidenses no tienen disponible para pagar la factura del hospital.

Un plan de indemnización fijo puede ayudar a cubrir parte o la totalidad de ese costo de bolsillo, dependiendo de lo que provocó el reclamo médico en primer lugar.

Un paciente que pasa varios días en el hospital podría descubrir que su plan de indemnización fijo les paga lo suficiente como para cubrir el costo total de su bolsillo. Por otro lado, un paciente que termina en la sala de emergencias y tal vez pasa una noche en el hospital solo podría obtener lo suficiente de su plan de indemnización fijo para cubrir una pequeña porción del costo de bolsillo, dependiendo de los términos de La cobertura.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.