Las 10 razones principales por las que se niegan las reclamaciones

Comprender las razones por las que los aseguradores deniegan las reclamaciones médicas puede ayudar a limitar la cantidad de denegaciones que recibe su consultorio médico. La única manera de prevenirlos es ser conscientes de lo que son.1

Información incorrecta del identificador del paciente

Es importante presentar una reclamación médica con información precisa de identificación del paciente. Sin esta información pertinente, el plan de seguro de salud no puede identificar al paciente para realizar el pago o aplicar la información de reclamo que se aplica a la cuenta de seguro de salud del paciente correspondiente.

Algunos de los errores más comunes que pueden hacer que un reclamo sea denegado debido a la información incorrecta del identificador del paciente son:

  • El nombre del suscriptor o del paciente está escrito incorrectamente
  • La fecha de nacimiento del suscriptor o del paciente en la reclamación no coincide con la fecha de nacimiento en el sistema del plan de seguro de salud
  • El número del suscriptor falta en la reclamación o no es válido
  • Falta el número de grupo de suscriptores o no es válido.

2

Cobertura terminada

La verificación de los beneficios del seguro antes de que se presten los servicios puede alertar a la oficina médica si la cobertura de seguro del paciente está activa o ha finalizado. Esto le permitirá obtener información más actualizada sobre el seguro o identificar al paciente como un auto-pago.3

Requiere autorización previa o precertificación

Muchos servicios considerados como no relacionados con emergencias pueden requerir autorización previa. Es habitual que la mayoría de los pagadores de seguros requieran autorización previa para servicios de radiología costosos, como ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética. Ciertos procedimientos quirúrgicos y admisiones para pacientes hospitalizados también pueden requerir autorización previa.

Los servicios que se proporcionan a un paciente que requieren autorización previa probablemente serán denegados por el pagador del seguro. No se denegarán los servicios si los servicios prestados se consideran una emergencia médica. El proveedor puede intentar obtener una autorización previa dentro de las 24 a 72 horas posteriores a la recepción de los servicios, según las pautas de los pagadores de seguros.Asegurando la Autorización de Seguros para Servicios al Paciente4

Servicios excluidos o no cubiertos

Las exclusiones o servicios no cubiertos se refieren a ciertos servicios de consultorios médicos que están excluidos de la cobertura de seguro de salud del paciente. Los pacientes tendrán que pagar el 100 por ciento por estos servicios.

Esta es otra razón por la que es importante ponerse en contacto con el seguro del paciente antes de que se presten los servicios. Es un servicio de atención al cliente deficiente facturar a un paciente los cargos no cubiertos sin informarles que pueden ser responsables de los cargos antes de su procedimiento.5

Solicitud de registros médicos

Algunos planes de seguro de salud pueden solicitar registros médicos cuando el reclamo requiere documentación adicional para poder adjudicar el reclamo. El registro médico incluye, entre otros, los siguientes:

  • Historial médico del paciente
  • Informes físicos del paciente
  • Informes de consulta médica.
  • Resúmenes de alta del paciente
  • Informes de radiologia
  • Informes operativos

6

Coordinación de Beneficios

La coordinación de denegaciones de beneficios podría incluir:

  • Otro seguro es primario
  • Falta EOB ( estimación de beneficios )
  • El miembro no ha actualizado a la aseguradora con otra información de seguro

Coordinación de beneficios es un término usado cuando un paciente tiene dos o más planes de seguro de salud. Se aplican ciertas reglas para determinar qué plan de seguro de salud paga primaria, secundaria o terciaria. Existen varias pautas para determinar en qué orden debe facturar el consultorio médico a cada plan de seguro de salud.Entendiendo la Coordinación de Beneficios7

Facturador de responsabilidad civil

Si la reclamación ha sido codificada como un accidente de auto o trabajo, algunas compañías se negarán a pagar hasta que se facture a la compañía de seguros de automóviles o de compensación del trabajador.

Para los servicios relacionados con accidentes, el siguiente seguro de responsabilidad civil de terceros siempre debe presentarse como principal:

  1. Seguro de automóvil o automóvil que no incluye fallas, pólizas o pago de medicamentos
  2. Seguro de compensación de trabajadores
  3. Seguro para propietarios de casas
  4. Seguro de mala praxis
  5. Seguro de responsabilidad comercial

8

Códigos CPT o HCPCS faltantes o no válidos

Para que las reclamaciones médicas se procesen correctamente, existen códigos estándar que se utilizan para identificar servicios y procedimientos. Este sistema de codificación se denomina Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica (HCPCS y se pronuncia “hicks picks”).

Asegúrese de que sus codificadores médicos estén actualizados sobre los códigos HCPCS. Los cambios en los códigos HCPCS se actualizan periódicamente debido a los nuevos códigos que se están desarrollando para los nuevos procedimientos y los códigos actuales que se están revisando o descartando.Cómo se utiliza la codificación médica en los seguros9

Presentación oportuna

Tenga en cuenta los plazos de presentación oportunos para cada compañía de seguros. Algunos ejemplos de fechas límite de presentación oportuna incluyen:

  • United Health Care: los límites de presentación a tiempo se especifican en el acuerdo del proveedor
  • Cigna: A menos que se aplique la ley estatal u otra excepción:
    • Los proveedores de atención médica participantes tienen tres (3) meses (90 días) después de la fecha de servicio.
    • Los proveedores fuera de la red tienen seis (6) meses (180 días) después de la fecha de servicio.
  • Aetna: A menos que se aplique la ley estatal u otra excepción:
    • Los médicos tienen 90 días a partir de la fecha de servicio para presentar un reclamo de pago.
    • Los hospitales tienen un año desde la fecha de servicio para presentar un reclamo de pago.
  • TRICARE: Las reclamaciones deben presentarse dentro de un año después de la fecha de servicio.

10

Sin referencia en el archivo

Algunos procedimientos requieren que el paciente obtenga una referencia de su médico de familia antes de que se presten los servicios.