Entendiendo NODAT: Diabetes Trasplante de Riñón

Los receptores de trasplantes pueden desarrollar diabetes como una complicación del trasplante

Visión general

Si bien la diabetes mellitus es una enfermedad bastante común y bien entendida, pocas personas saben que la diabetes puede desarrollarse como una nueva complicación de buena fe en pacientes que reciben un trasplante de riñón . Cualquier persona con insuficiencia renal que considere el trasplante de riñón como tratamiento para la enfermedad renal debe ser consciente de este riesgo, mejor conocido como diabetes de nueva aparición después del trasplante (NODAT).

Si bien el riesgo está ahí, es importante darse cuenta de que no todos están en riesgo, y aquellos que tienen opciones de tratamiento deben desarrollar diabetes después del trasplante renal.

Incidencia

NODAT es un problema reconocido en un número significativo de pacientes que reciben un trasplante de riñón. Sin embargo, no se dispone de estadísticas claras sobre este número. Esto se debe a que no hubo una definición estandarizada de NODAT durante mucho tiempo, hasta el año 2003 . Por lo tanto, dependiendo de cómo defina NODAT, la incidencia podría variar.

Algunos estudios parecen sugerir que casi el 30  por ciento de los que no tenían diabetes antes de recibir un trasplante de riñón podrían desarrollar una elevación persistente en los niveles de azúcar en la sangre, lo que sugiere NODAT seis meses después del trasplante de riñón. Este es claramente un número significativo, lo que sugiere que el asesoramiento sobre NODAT debe ser una parte integral de la atención de los pacientes con insuficiencia renal interesados ​​en recibir un trasplante de riñón.

Impacto

La diabetes recientemente desarrollada después de recibir un trasplante de riñón tiene efectos de gran alcance, algunos de los cuales también se observan en la persona típica con diabetes. Por lo tanto, estas personas son susceptibles a desarrollar ciertas complicaciones. Algunos ejemplos incluyen:

  • Cetoacidosis : aumento de los niveles de cetona y ácido en la sangre que se observa en pacientes con deficiencia de insulina, lo que puede provocar una profunda deshidratación y alteraciones de los electrólitos, y un aumento del azúcar en la sangre. El paciente afectado suele estar gravemente enfermo.
  • Neuropatía: esa sensación de “alfileres y agujas” en manos y pies que afecta a la diabetes mal controlada.
  • Un mayor riesgo de infección, ya que un nivel elevado de azúcar en la sangre es una causa conocida de supresión del sistema inmunológico . Esto a su vez puede manifestarse como una mayor frecuencia de infecciones del tracto urinario, infecciones de la piel, infecciones pulmonares, etc.
  • Más específicamente, NODAT tendrá un efecto adverso no solo en la vida útil y el riesgo de muerte del paciente, sino también en la supervivencia del riñón trasplantado. En otras palabras, un receptor de trasplante de riñón que desarrolla NODAT puede tener una vida más corta y ver que el riñón trasplantado también falla más pronto.

Factores de riesgo

Aunque el impacto es significativo, tenga en cuenta que no todos los pacientes con insuficiencia renal que recibieron un riñón trasplantado desarrollan diabetes como una complicación posterior al trasplante. Ciertos medicamentos y otros factores de riesgo aumentan la probabilidad de que un paciente en particular desarrolle NODAT. Algunos de estos incluyen:

  • Medicamentos:  estos incluyen glucocorticoides (p. Ej., Prednisona) y otros medicamentos que utilizamos para suprimir el sistema inmunitario de un receptor de trasplante para prevenir el rechazo del riñón trasplantado (ya que el sistema inmunitario del receptor ve ese riñón como una “entidad extranjera”) . Los ejemplos de estos medicamentos incluyen una clase de medicamentos llamados “inhibidores de la calcineurina” (por ejemplo, tacrolimus y ciclosporina, siendo los primeros más propensos a causar diabetes) y sirolimus. Tenga en cuenta que no todos los medicamentos de profilaxis para el rechazo de trasplantes necesariamente aumentan el riesgo de NODAT (estos incluyen otros medicamentos comunes de inmunosupresión después del trasplantecomo el micofenolato mofetilo, también conocido como CellCept).
  • Las infecciones son una causa conocida. Estos incluyen el virus de la hepatitis C (VHC), la infección por citomegalovirus (CMV) .
  • Además de los factores de riesgo relacionados con la infección / infección específicos anteriores, la raza afroamericana, la obesidad y los antecedentes familiares de diabetes aumentan el riesgo de NODAT.

Equilibrar el riesgo de rechazo con el riesgo de NODAT

Como podría ser obvio en la discusión anterior, los mismos medicamentos que utilizamos para mantener un nivel adecuado de supresión del sistema inmunitario del receptor (para que no rechacen el nuevo riñón trasplantado) también aumentan el riesgo de diabetes. En otras palabras, ¿preferiría arriesgarse a rechazar el órgano, o preferiría correr el riesgo de desarrollar diabetes? De cualquier manera, puede sentir que está poniendo en peligro la salud de su riñón de trasplante, su nueva vida. Equilibrar estas dos prioridades en conflicto es claramente importante, entonces, ¿cómo lidiar con eso?

Aquí está el mensaje para llevar a casa: El rechazo del riñón trasplantado sigue siendo el factor más importante que determina su capacidad para sobrevivir y trabajar en un paciente, incluso más que el riesgo de diabetes recientemente desarrollada 

Por lo tanto, la mayoría de las pautas sugieren priorizar la inmunosupresión adecuada para prevenir el rechazo, incluso si esto significa un aumento en el riesgo de que el receptor del trasplante desarrolle NODAT.

Diagnóstico

Ya que tenemos una comprensión justa de los factores de riesgo que aumentan el riesgo de NODAT, se recomienda encarecidamente el monitoreo de pacientes de alto riesgo. Un buen centro de trasplantes le aconsejará sobre el riesgo de NODAT incluso antes de que reciban el riñón para que pueda tomar una decisión informada.

Sin embargo, una vez que esté siendo controlado después de recibir el trasplante de riñón, se aplicarán las siguientes definiciones para diagnosticar la diabetes de nueva aparición después del trasplante. Estas definiciones han sido establecidas por un panel internacional de expertos :

  • Síntomas de diabetes además de un nivel de glucosa en plasma aleatorio superior a 200 mg / dL
  • Glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 126 mg / dL
  • 2 horas de glucosa en plasma mayor o igual a 200 mg / dL durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa
  • También puede estar familiarizado con una prueba común llamada hemoglobina glicosilada A1c , que utilizamos para el diagnóstico de diabetes en la población general. No se recomienda su uso como herramienta de diagnóstico durante los primeros tres meses después de un trasplante de riñón. Sin embargo, después de eso, se aplica la misma definición para el diagnóstico de diabetes que se usa en la población general. Esto sería un nivel de hemoglobina A1c mayor o igual a 6.5 precent para diagnosticar NODAT.

administración

Manejo conservador inicial

Si desarrolla NODAT (especialmente en el contexto de los factores de riesgo mencionados anteriormente), primero se instituye un enfoque conservador para tratar los niveles elevados de azúcar en la sangre. Aquí hay algunas cosas que debe saber:

  • La vigilancia activa para NODAT es obviamente parte de la atención estándar del receptor de trasplante de riñón. El nivel de azúcar en la sangre se mide una vez a la semana al menos durante el primer mes, aunque la frecuencia de las pruebas se puede reducir más adelante.
  • Una de las formas de reducir el riesgo de NODAT, así como de reducir su gravedad una vez que ya se ha desarrollado, es apuntar a una reducción de la dosis de esteroides (uno de los linchpins de los medicamentos de profilaxis de rechazo). Sin embargo, dado que el riesgo de rechazar un órgano trasplantado aumenta significativamente si los esteroides se detienen por completo, generalmente no se recomienda el cese completo.
  • De manera similar, la dosis de tacrolimus (otro fármaco de inmunosupresión común), según lo permitido por el riesgo de rechazo, puede considerarse para la reducción. Si todo lo demás falla y el paciente tiene otros signos / síntomas de NODAT, puede ser necesario cambiar a un medicamento similar llamado ciclosporina.

Terapia médica definitiva

Si el tratamiento conservador descrito anteriormente no ayuda y la diabetes continúa desarrollándose y empeorando después del trasplante de riñón, el receptor de trasplante con diabetes recientemente desarrollada puede requerir un manejo específico con medicamentos para la diabetes. Al igual que cualquier otra persona con diabetes, generalmente comenzamos con medicamentos orales.

Los ejemplos comunes incluyen un medicamento llamado glipizida (a veces preferido porque su excreción del cuerpo no depende demasiado de la función de los riñones; de no ser así, los medicamentos para la diabetes podrían acumularse en niveles altos en pacientes con enfermedad renal y causar peligrosamente bajos niveles de azúcar en la sangre). Si un medicamento no es suficiente, se agregan otros hasta que finalmente, las inyecciones subcutáneas de insulina pueden ser necesarias para controlar adecuadamente los niveles de azúcar en la sangre.

Prevención

Sabiendo el riesgo, es probable que también se esté preguntando si hay algo que pueda hacer para reducirlo. Como nota al margen, algunas instituciones trasplantan el páncreas (el órgano donde se produce la insulina y cuyas anomalías pueden causar diabetes) simultáneamente con el riñón en pacientes con enfermedad renal diabética en etapa terminal. Son algunos estudios que muestran que este procedimiento da como resultado una vida mejor y más larga.

Esto se relaciona en gran medida con un mejor control de la diabetes tipo 1 (que limita casi con una “cura” completa de la enfermedad como resultado del páncreas trasplantado), pero aún no hay casos de que se haya intentado este tipo de enfoque el caso de NODAT, por la razón obvia de que, por definición, un paciente de NODAT no tendría diabetes antes del trasplante.